临床用血常见注意事项(培训)ppt课件

1、临床用血常见注意事项 余泽波 2016.04,1,.,院本部 金山医院 青杠老年护养中心,第一分院,大足医院,海扶医院,綦江医院,万盛医院,酉阳医院,合川医院,10部分 （ “1+3+6” ）,重医一院概况,2,.,员工27人； 退休员工5人； 高级职称2人； 中级职称6人； 硕士研究生9人； 在读硕士1人、博士1人； 秘书1人； 工勤人员1人； 医师2人； 护士1人。,重医一院输血科概况,1982年从检验科独立，1997年更名为输血科,3,.,医疗机构临床用血管理办法,4,.,人员：至少9人，其中2名执业医师； 业务面积：1000张床位以上，300m2；999张床位一下，200m2； 设备：

2、专用储血冰箱、血小板震荡箱、专用血浆解冻仪等,输血科设置要求,5,.,临床用血重要的法律法规,1.中华人民共和国献血法（1998年10月1日起施行） 2.重庆市献血条例（1999年2月1日起施行） 3.卫生部医疗机构临床用血管理办法 （卫生部第85号令）（2012年8月1日起施行） 4.卫生部临床输血技术规范(2000年10月1日起施行),管理者 重点阅读,医护人员 重点阅读,6,.,卫生部医疗机构临床用血管理办法 （卫生部第85号令）（2012年8月1日起施行） 卫生部临床输血技术规范(2000年10月1日起施行) “三甲”标准：第四章 十九、输血管理与持续改进 医院相关制度（有关输血部分）

3、,临床医护人员重点阅读内容,7,.,三甲标准输血管理与持续改进,共6条21款 其中核心条款4款（ ）： 4.19.4.3：建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度； 4.19.5.1：有血液储存质量监测与信息反馈的制度； 4.19.5.2：有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程； 4.19.5.4：有控制输血严重危害的方案与实施情况记录； （绝大部分与临床有关！）,8,.,临床用血管理委员会与输血科设置要求,医疗机构临床用血管理办法（第八条 ）： 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部

4、门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。 医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 （即明确了输血科具有监管职能！） 三甲标准： 根据医院的功能任务设置独立建制的输血科，与临床科室诊疗需求相称（4.19.2.1 C级）； 二甲标准： 输血科独立设置（4.18.2.1 A级）。,9,.,临床医师培训与临床用血评价,10,.,输血科 （血库）,血液中心,临床科室,血液运输,血液运输,标本运输,临床用血过程,安全第一！,11,.,1、红细胞悬液：42保存； 保存期35天（未辐照）；保存期14天（辐照后）。 2、血小板：222持续震荡保存；保存期5天。

5、 3、血浆：-20以下冰冻保存。 （全血采集后6小时以内分离的血浆为新鲜冰冻血浆，含全部凝血因子，超过6小时分离血浆为普通冰冻血浆，里边缺乏不稳定的因子和因子） 4、冷沉淀：主要含因子和纤维蛋白原；-20以下冰冻保存。 血浆和冷沉淀38融化后（专用仪器） 4保存期24小时,各种成分血的保存条件及有效期,12,.,目的：增强运氧能力 分类： 红细胞悬液（CRCs） 浓缩红细胞（CRC） 少白细胞红细胞（LPRC） 洗涤红细胞（WRC） 冰冻红细胞（FTRC）,成分输血：红细胞,13,.,浓缩红细胞：每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml120ml，红细胞压积0.7-0.8。用于有血容量

6、限制的患者。 少白细胞红细胞： 适用： 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者； 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。 冰冻红细胞：去除血浆的红细胞加甘油保护剂，适用：稀有血型患者输血；自身输血。,成分输血：红细胞,14,.,洗涤红细胞：400lm或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%。 适用：对血浆蛋白过敏； 自身免疫性溶血性贫血患者（？）； 阵发性睡眠性血红蛋白尿； 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。 注意：输注洗涤红细胞，同时输血浆 ？,成分输血：红

7、细胞,15,.,临床用血指征：红细胞,1血红蛋白100g/L，可以不输血。 2血红蛋白60g/L（外科70g/L ），应考虑输血。 3血红蛋白在60（外科70）-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。,特殊病例： 肾上腺嗜络细胞瘤？ 自身免疫性溶血性贫血 地中海贫血,16,.,临床用血指征：红细胞,60-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。(具体如何评价？) 围术期输血指征评分（POTTS）：,17,.,贫血的定义：,临床用血指征：红细胞,18,.,注意：不能单独以贫血作为输血指征！,19,.,临床输血注红细胞常

8、见的不合理原因： 扩容 抗休克 营养支持 与红细胞随意单配使用 术中出血量明显小于输血量 单纯贫血,临床用血指征：红细胞,术中输血量术中出血量 合理性？ 准确估计出血量！,20,.,输注红细胞的适应症： 1、手术及创伤输血：Hb70g/L 2、手术及创伤输血：Hb在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。病历记录中应提及心肺代偿功能差、心肺储备功能低下、缺血和缺氧等携氧能力不足的症状体征。 3、非手术患者输血：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2 4、非手术患者输血：血红蛋白60-100g/L之间，若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征。病历记录

9、中应提及相应症状和体征。 5、活动性出血,临床用血指征：红细胞,21,.,Hb常作为评估是否需要输血的一个指标。当 Hb100g/L，一般可以不输，如果情况特殊应具体说明；Hb在60-100g/L之间，应描述具体原因。 患者输注红细胞是因疾病致患者体内红细胞数量减少（Hb浓度降低），从而导致机体组织供氧不足；因此输注红细胞作用只能是改善缺氧状态，增强运氧能力。将“扩容”、“抗休克”、“营养支持”作为输注红细胞的指征是不合理的。 失血性休克时，首先应用晶体液或胶体液扩容，然后才可以输注红细胞（紧急情况下可与晶体液或胶体液的扩容同时进行），病程记录中不应记录为扩容或抗休克，而是为改善扩容稀释后血红

10、蛋白下降，携氧能力不足。,临床用血指征：红细胞,22,.,常见病历中将“贫血”作为输注红细胞的指征，该描述欠妥。贫血是指全身循环血液红细胞总量减少至正常值以下，在中国海平面地区，成年男性Hb120g/L，成年女性Hb110g/L，即为贫血。如Hb=103g/L为贫血，但Hb=103g/L一般不需要输注红细胞。因此单独将贫血作为输注红细胞的指征，是欠妥的。 不同疾病造成的贫血，输注红细胞的指征是不同的：如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）为避免输注红细胞加重溶血一般建议Hb40g/L才输注红细胞；而重型地中海贫血时，为保证患儿正常生长发育和正常的日常活动，需将患儿Hb维持在90105 g/L，因此

11、Hb=100g/L时，也可以输注红细胞。,临床用血指征：红细胞,23,.,临床用血指征：血小板,内科： 1血小板计数50109/L，一般不需输注。 2血小板1050109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注。 3血小板计数5109/L，应立即输注，防止出血。,24,.,临床用血指征：血小板,外科： 1血小板计数100109/L，可以不输。 2血小板计数50109/L，考虑输注。 3血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,特殊病例：关键部位手术（脑、眼、脊柱、前列腺）应将血小板计数提

12、高到100109/L以上。,25,.,临床用血指征：血浆,内科： 新鲜冰冻血浆用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般输注剂量为（10-15）ml/kg； 普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子； 冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病（vWD）、纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者，严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,特殊病例：重症肝炎、格林巴利综合症、特发性血小板减少性紫癜,特殊病例：严重低蛋白血症！,26,.,临床用血指征：血浆,外科： 1PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血； 2急性大出血（24

13、h内出血量或输血量相当于患者自身血容量）输入大量库存全血或悬浮红细胞后； 3先天性或获得性凝血功能障碍。,特殊病例：大面积重度烧伤、心胸大手术,禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合,临床输血技术规范 卫生部文件卫医发2000 184号,27,.,血浆常见不合理输注情形： 1.扩容 2.纠正低蛋白血症（非抢救或作为一线选择） 3.营养支持 4.补充免疫球蛋白（非抢救或作为一线选择） 5.与红细胞任意搭配输注（非大量输血患者） 6.不必要的预防性输注 7.纤维蛋白原增高,临床用血指征：血浆,28,.,临床用血指征：血浆,血浆输注适应证： 1.单个凝血因子缺乏。 2.肝脏疾病(PT延长)

14、。 3.先天性或获得性凝血功能障碍（TEG,APTT, PT 结果异常） 4.手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。 5.大量输血患者 6.弥散性血管内凝血 7.对抗华法林抗凝过度 8.血栓性血小板减少性紫癜 9.治疗性血浆置换 10.其他(C1-INH, C1-脂酶抑制物缺乏),29,.,临床用血指征：冷沉淀,冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病（vWD）、纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者； 严重甲型血友病需加用因子浓缩剂； 大量失血（输血）造成的纤维蛋白原低下。,活动性出血： 血浆：10-15ml/kg； 冷沉淀：1-1.5u/10kg。,合理用血并不是 指少用血

15、！,活动性出血均不受上述指标限制！,30,.,规范临床用血,31,.,征集特殊用血疾病,32,.,输血记录,1、输血指征描述； 2、输血过程记录； （输注成分、血型、数量、输血起止时间、输血不良反应) 3、输血效果评价； 依据： 1.三甲标准：4.19.3.5.C() 2.三甲标准：4.19.5.2.C6,C7(),33,.,临床用血的效果评价,实验室指标： 血常规（血色素、红细胞压积、血小板计数） 凝血象（PT、APTT） 血栓弹力图（TEG） 临床症状和体征（活动性出血时尤其重要）,34,.,临床用血评估中关于记录的注意事项,先进行指征评估 指征评估可以一次完成（即在一次病程记录中完成）

16、分次输血必须每次书写输血过程记录； 后进行效果评价 效果评价可以再全部治疗完成后进行 包括实验室指标和临床症状与体征的评价,35,.,临床输血记录,36,.,临床合理用血评价,1.医院职能部门负责制定院内奖惩制度； 2.输血科负责具体评价（技术工作）； 3.评价结果报质量与安全监督处； 4.医务处负责奖励与处罚，并提出进一步的整改措施；,37,.,临床用血中 非同型输注问题,38,.,特殊情况紧急抢救输血推荐方案 （中国输血杂志2014年1月第27卷第1期） 特殊情况紧急输血专家共识 （中国急救医学2013年6月第33卷第6期）,临床用血中非同型输注相关指南,39,.,临床用血非同型输注应用范

17、围,1ABO疑难血型患者紧急抢救输血 2ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血 3. RhD阴性患者紧急抢救输血 4. 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血,40,.,首选O型红细胞；须进行主侧交叉配血 血浆输注应选用AB型,临床用血非同型输注选择,41,.,RH（D）阴性患者用血问题,1 首选与患者ABO血型相容 RhD阴性红细胞输注（如O型RhD(-)）; 2 次选与患者ABO血型同型 RhD阳性红细胞输注; 3 三选O型 RhD阳性红细胞输注。 主侧交叉配血阴性！(患者体内抗-D阴性),42,.,常见输血不良反应,43,.,输血不良反应的分类,时间分类： 急性反应：2

18、4小时以内； 迟发性反应：24小时以后； 免疫因素： 免疫反应 非免疫反应,44,.,输血不良反应的分类,45,.,输血不良反应的分类,46,.,大量输血的并发症,大量输血的死亡三联症 酸中毒 低体温 凝血功能紊乱 大量输血的代谢变化 循环超负荷 血钾改变（高钾；低钾：抗凝剂中枸橼酸钠代谢为碳酸氢钠） 高血氨 枸橼酸盐中毒（低钙、低镁血症） 肺微血管栓塞,47,.,输血传播疾病,共20多种疾病与感染 艾滋病 乙肝 丙肝 梅毒 疟疾 。 预防 寻找低危献血人群 提高检测技术，缩短病源检测的窗口期 （检测抗原、PCR检测核酸）,未作常规检测,国内研究发现在2010年6月2012年9月，对408万份

19、经过2遍酶免检测血液行核酸检测，1551份检测阳性（万分之三点八）,数据来源于北京阜外医院的讲座,48,.,卫生部临床输血技术规范： 第十四条：受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 （72小时以内！） 周一的手术，可在周六或周日早上抽备血标本； 输血科安排人员在周日下午统一配血。,备血申请标本要求,重医附一院输血科的情况,49,.,根据三甲评审4.19.3.2 “C”级标准的规定， 对准备输血的患者必须做： 肝功能 乙肝五项 HIV 丙肝 梅毒,输血前检查要完整,检验科完成！,输血科完成！,注意漏检的问题！,50,.,临床用血同意书,签订临床用血同意书注意事项： 1.填写项目完整；

20、2.同意书中应明确其他输血方式的选择权； 3.同意书中可明确同意输血的次数。 （三甲标准4.19.3.2“C”级第2条）,51,.,输血前检查项目： 已抽血送检，结果未回 已抽血送检，结果如下： ALT ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ； Anti-HBe ；Anti-HBc ；梅毒 ； 输血方式： 自体血 自体血+异体血 输注异体血 同意输血次数： 1次 2次 3次 根据病情需要由经治医师决定,输血同意书内容,52,.,备血申请分级审批,同一患者一天申请备血量 少于800毫升的，中级职称申请，上级医师审核； 在800毫升至1600毫升的，中级职称申请，上级医师审核，科室主任核准 达到或超过1600毫升的，中级职称申请，科室主任核准，报医务部门批准。,根据三甲评审4.19.4.1“C”中要求：同一患者，全血或红细胞累计超过10U(2000毫升)，需科室主任核准，报医务部门批准。,53,.,取血要求,取血时，同发血者严格执