第二篇 第九章 肺结核.ppt

1、,肺结核,概述 General introduction,pulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见。 1993年WHO宣布肺结核处于“全球紧急状态”，并制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（directly observed treatment short-course,DOTS),流行病学,最古老的传染病之一 5000年历史： 新石器时代，埃及金字塔的木乃伊， 脊柱结核 2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核 全球疫情：全世界 1/3

2、人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年，由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌及患病人数迅速增多。WHO 1993 年宣布：“全球结核病处于紧急状态”，1998 年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓” 我国疫情：我国 70 年代末开始曾进行四次全国抽样流行病单调查。,流行病学,世界第2位 高感染率 5亿 高肺结核患病率 500万 高耐药率初始耐药 18.6% ，获得性耐药 46.5%，初始耐多药 7.6% ，获得性耐多药 17.1% 死亡人数多 13万 递降率低 中青年患病多 1535岁 地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低,二 病因

3、和发病机理,（一）结核菌 1多形性 2抗酸性 3生长缓慢 4抵抗力强 5菌体结构 复杂（类脂 蛋白质和多糖）,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用（图1）,二 病因和发病机理,传染源 1排菌病人 含菌飞沬（微滴核） 2含菌痰液干燥尘土 感染途径 1. 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 2. 经消化道进入体内 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群,（三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 IV型变态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至

4、全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,Koch现象,这种对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,同样也见于人体,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。,（一）基本病理改变 渗出 增殖,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体

5、积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。,外围：类上皮细胞成层状 排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米， 可相互融合,肺结核病（结核结节）,（二）病变进展改变,干酪样坏死 液化与空洞形成 播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的 半固体或固体物质，故称干酪样坏死,干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 ,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过

6、支气管播散到其他肺部,播 散,消散 纤维化 钙化,（三）病变愈合改变,渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,消 散,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,纤维化,肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。,钙 化,临床表现,（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,（二）体征 取决于病变性质和范围,?,望 触 叩 听,浸润性肺结核,望 触 叩 听,结核性胸膜炎 并胸腔积液,望 触 叩 听,干酪样肺炎,望 触 叩 听,继发性肺结核

7、 所致毁损肺,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。（三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。,辅 助 检 查 结核菌素试验,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症

8、状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗,（一）类型五型,诊断要点,原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型,肺 结 核 分 型,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核,原发型肺结核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征,1、发生：初次感染结核菌 2、临床特点： 1) 多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人; 2) 多有结核病家庭接触病史。 3) 起病隐慝, 症状短暂并轻微； 4

9、) 结核菌素试验多为强阳性 5) 多见于肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部）,X线胸片特点: (原发综合征) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结：,原发型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,男性，14岁， 午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。 OT试验强阳性 X线胸片: 左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影， 三者形成典型的哑铃状。,临 床资料例 1,原发型肺结核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征,患者山

10、区农民，女性，29岁，低热、消瘦1年余，近1月间断高热，静滴大量头孢菌素无效，外院拟诊“晚期恶性肿瘤”。,临 床 资 料例2,X线胸部正位片： 右上纵隔肿块，边界尚清，两肺弥漫性结节，密度不均，大小不等，右锁骨上软组织肿块。,侧位胸片： 中上纵隔区密度增高，边缘不清，肺弥散性结节。,住院期间： 右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质(干酪样)，细菌学抗酸染色涂片：阳性。,临 床 资 料例2,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核 ( 型 ),1、发生： 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时 2、

11、临床特点 ：1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿; 2) 起病急，全身中毒症状重，呼吸困难; 3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半) 4) 典型X线胸片: 两肺满布均匀粟粒状影 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),(一) 急性血行播散型肺结核 3)典型X线胸片 (三均匀) 两肺满布均匀粟粒状影： 大小一致(直径13mm) 密度相等， 分布均匀， 边缘模糊,可融合。 一般发病两周出现.,双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样,分布均匀， 密度均匀， 大

12、小均匀。,亚急性或慢性血行播散性肺结核,1、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替 2、临床特点： 1) 多见于成年人; 2) 全身中毒症状较上者轻; 3) 病情发展慢,但时好时坏 4) 典型X线胸片:“ 老中青三结合”: 大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 ( 新鲜渗出 陈旧硬结 钙化病灶 并存 ),患者男性，工人，33岁， 3个月前无诱因发热，体温达3840，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转而来就诊。 痰抗酸杆菌涂片：阳性。,X线胸片示： 两肺野粟粒样结节性病灶， 两上肺野病灶明显多于中下肺野。,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotog

13、enous pulmonary tuberculosis ),X线胸片示/胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),患者60岁，男性， 反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血1年余， 加重一周入院，咯血量100200ml， 伴午后发热，体温38.7,夜间盗汗， 纤支镜检查示：双上肺支气管粘膜充血水肿明显，伴血性分泌物。纤支镜刷检：抗酸染色涂片阳性。,X线胸片：双侧中上肺野见(三不均)： 分布不均、 大小不一、 新旧不一 密度不均的斑片状及点状阴影。,血行播散型肺结核 (

14、型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段。 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚。 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。,浸润性肺结核,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。 病变周围、一侧

15、或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,特殊类型,结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,（四）结核性胸膜炎IV型,肺外结核 (型),（一）临床类型 （二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满

16、疗程者； 不规则化疗未满一月者。 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者； 不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。,肺结核的记录方式,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 （六）并存病 （七）手术 如：原发型肺结核、右中、涂（-）、初治；,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张

17、、糖尿病、胸廓成形术后。,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,（一）化疗(原

18、则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。2、化疗药物,治 疗,一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福