科学安全合理输血

1、科学安全合理输血,泸西县人民医院 段海平,内容：,目前临床输血现状 输血相关风险 输血相关的法律法规 合理输血,目前临床输血现状,我国用血量每年平均以10%的速度递增 志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动 献血网点偏少 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻,目前临床输血现状,输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有 人称之为：“血祸”！ 个别临床医师仍凭经验输血，不重视 节约用血 自体输血、控制性降压等血液保护技术 尚未普遍开展,目前临床输血现状,红细胞输注指征偏宽 术前备血带有随意性 滥用血浆补充血容量和营养 手术科室不按临床输血技术规范附件三“手术

2、及创伤输血指南”规定输血,警示：,输血具有潜在风险 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去 患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果 进行仔细评估， 严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！,输血相关的医疗风险,免疫性输血风险 感染性输血风险 容量性输血风险,输血存在风险,构成输血风险的因素,输血不良反应的发生 输血相关疾病的发生 选择的血液不适用于患者 无同型血输注而延误治疗,减少输血风险的措施,从低危险性献血者中采集血液 严格筛查血液 加强临床合理用血的管理,减少输血风险的措施,尽量少输或不输血 积极开展成分输血 积极开展自体输血,减少输血风险的措施,严格遵守法律法规和相关规定

3、制定并执行相关制度 临床护士正确采集血标本 输血科正确验收、交接和保存血标本,减少输血风险的措施,严格输血前检验的操作和流程 严格献血员和受血者血液检验的操作流程 严格配血报告单填写，严格控制发血过程 临床护士严格按规程执行输血 严格临床输血反应的处理和上报流程,明确合理输血目的,输血的目的,输血的目的,除了这2个目的以外的输血 即为不合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,输血对医学发展的贡献,输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是最早获得成功的组织移植 输血是现代支持治疗不可替代的医 疗手段 输血是未来医学的重要研究课题,近代输血医学关注的焦点,不断提高输血疗效 开展成分输血 科

4、学合理用血 降低输血风险,技术层面的发展,经血传播病原体、免疫血液学、 核酸检测技术 血液病原体灭活、白细胞滤除、 -射线照射等血液处理技术,现代输血的理念,各类血液成分的适应症、指征和输注量 相关病例的输血治疗 成分输血 科学、合理用血,成份输血定义,将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。 根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。,成份输血的优越性, 高效 安全 易于保存 节约血液资源,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则,合理科学输血,现代输血理念 各类血液成分的适应症、指征和输注量 相关病例的输血治疗 大量失血的输血的抢

5、救 输血不良反应的处理程序及回报制度,全血输注,红细胞输血,可供临床选择的红细胞制品： 1. 悬浮红细胞：移去上层血浆加入添加剂 2.少白细胞红细胞（过滤去白） 3.洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤 4.冰冻红细胞20%甘油-120 40%甘油-65以下 5.辐照红细胞25-30Gy r-射线照射,红细胞输注适应症,因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。 急性失血 慢性贫血,急性失血的红细胞输注指征及剂量,小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 估计失血量（ml) 4000 占全身血量% 80 输血指征 RBC输注剂量 (200ml/ 单位 ) 3-5单位 5-15单位 15 单

6、 位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3：,Hb100g/L可以不输 Hb70g/L 应考虑输 Hb70100g/L根据心肺代偿功能、 有无代谢率增高及年龄等因素决定。,红细胞输注指征及剂量,举 例： 男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。 期望达到的Hb值为100g/L 600.07(100-60) 输注红细胞单位数= =7个单位 24 该患者应输200ml全血制备的红细胞制品 7 个单位。,红细胞输注疗效的评估,输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 血

7、红蛋白恢复率 100 输入Hb总量 疗效评估 ： 血红蛋白恢复率80% 显效 血红蛋白恢复率50-79% 有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率20 无效 注：Wt 患者体重(Kg) V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg .BW 每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备),Wt x V x(期望Hb值输注前Hb值),红细胞输注效果不佳或无效的对策, 活动性出血灶 控制出血灶 贫血病因未除 加强病因治疗 免疫血液学因素 专家会诊,全血并不“全”,血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害” 保存液是针对红细胞设计的，4只能保存

8、红细胞，对其他成分无保存作用 血小板离体后需要在222振荡条件下保存 白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存 凝血因子和不稳定，需要在18以下保存,全血的缺点,大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重 全血容易产生同种免疫，不良反应多 全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差。 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,不宜输注全血者：,1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性贫血患者 3.需长期反复输血者 4.对血浆过敏者 5.已产生抗血小板或白细胞抗体 6.可能接受组织器官移植者,血小板输血,可供选择的血小板制品： 常规浓缩血

9、小板 多人份合并浓缩血小板 单采血小板 少白细胞血小板,血小板输注适应症, 血小板生成障碍 急性血小板减少 血小板功能失常,血小板输注指征,血小板计数 51010/L 无须输注血 小板计数 1-51010/L 酌情输注 血小板计数10- 10 10 /L 可以不输 ：101010/L， 血小板数 5 -10 10 /L 一般不需输注 4：51010/L， 血小板数 15 10 10 /L 可考虑输注 51010/L， 血小板数 0.5 -10 10 /L 立即输注 0.51010/L，,血小板输注剂量：,输注血小板数(期望达到的血小板数输注前血小 板数) 体表面积2.5 注： 体重(Kg)身高

10、(cm)160 体表面积()=1 100 2.5为每体表面积含血量（L） 血小板计数单位 血小板数/L,血小板输注疗效评估,血小板输注回收率 (输注后血小板计数输注前血小板计数)W0.07 PPR = 输入血小板总数(1011)F 注：输注前后血小板换算成1011 F 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数 脾功能正常者F=0.62 无脾患者F=0.91 脾肿大患者F=0.23,血小板输注疗效评估,在无脾脏疾病或脾功能正常时： 输注后1小时 PPR0.60 或输注后24小时PPR0.50 效果显著 输注后1小时 PPR0.3-0.6 或输注后24小时PPR0.20-0.50 输注有效 输注

11、后1小时 PPR0.3 或输注后24小时PPR0.20 输注无效,血小板输注无效的原因和预防,原因： 非免疫性：脾抗、高热、感染、DIC等； 免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO、RH系统 原因导致的抗原抗体免疫反应 发生的几率：30-70% （其中80%是HLA同种免疫） 预防： 严格控制预防性输注 选择机采单一血小板 选择机采少白细胞血小板,对输注无效的处理：,选择合适的供血者： HLA相配合的血小板 血小板特异性抗原相合的供血者 静脉注射丙种球蛋白 血浆置换（例：免疫性血小板减少性疾病）,血浆输注,血浆制品: 新鲜冰冻血浆(FFP) 经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到

12、供者下次献血做复检) SD方法灭活病毒的混合血浆(以5002500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)、亚甲蓝光照灭活病毒血浆（一人份代）。 普通冰冻血浆,新鲜冰冻血浆(FFP)的特点,该制品是取新鲜全血于68小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。 多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。,血浆输注,新鲜冰冻血浆(FFP) FFP临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，现在FFP临床适应证非常有限，FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。 在国内滥用FFP情况严

13、重。这与科学合理用血背道而驰。,常见血浆输注适应症,获得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血浆置换 注： 1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量的最 佳途径 2、纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白,血浆输注剂量,补充凝血因子1520ml/Kg.BW 血浆置换 按治疗需要酌定,血浆置换疗法,血浆置换疗法非常广泛，已成 功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患。,血浆置换术,适应症自身免疫性疾病 (重症肌无力、肺肾综合征、SLE、 急进性肾炎等) 药物、毒物、毒素中毒 (洋地黄、有机磷等、内毒素) 急性肝、肾功能衰竭,血浆置换适应症：,血液病： ABO血型

14、不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板减少性疾病 TTP血栓性血小板减少性紫癜 妊娠期红细胞同种异体免疫 输血引起的急性溶血,血浆置换适应症：,其它及神经系统疾病： 重症肌无力 格林巴利 高粘滞度综合症 中毒性肝炎 新生儿溶血病,血浆置换术原理：,移除血浆中的致病因子 （抗体、毒素、代谢产物等） （导入正常的血浆成分、凝血因子等）,血浆置换术方法：,人工单采术 机械性单采术,血浆置换量：,置换全身血浆 清除率60% 置换全身血浆量2倍 清除率80% 全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct) 常规： 1-3L次 每次间隔1-2天 35次为一疗程,血浆置换的不良反应及处理措施,枸

15、橼酸（柠檬酸盐）反应 补充钙离子 栓塞性脉管炎 严格无菌操作,血浆（FFP）的不合理应用,FFP和全血一样，具有传播艾滋病、 乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传 播疾病的危险。 不适当和无效输注禁忌！ 此种输注只会置患者于严重的输血 传播疾病的危险之中，却不能提供任何临 床疗效。,血浆（FFP）的不合理应用,1与红细胞重组后应用 2用于扩容 3补充营养 4促进伤口愈合 5治疗免疫缺陷,冷沉淀输注,1代=80U（国际单位） 是从400毫升全血 （即200毫升血浆）置约2-4条件下 解冻融化后沉淀的白色絮状物。,冷沉淀主要成分与含量,因子 80IU 血管性血友病因子（VWF ） 60IU 纤维蛋白原（

16、FI） 200-300 纤维蛋白稳定因子(F） 80IU 纤维结合蛋白(FN) 80 注：由于国内上述五种因子制品的缺乏， 目前冷沉淀在临床应用比较普遍。,沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏： 甲型血友病 血管性假血友病(VW病) 获得性凝血因子缺乏： DIC 严重肝病 尿毒症 大量输入库存血等 纤维结合蛋白水平降低： 恶性肿瘤,限制急性失血患者的输血（大量输血）,一、急性失血患者的病理生理： (一)失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量 诊断的难点在于发现早

17、期（代偿期）休克症状 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）,大量失血的患者输血,(二)失血后的代偿机制和液体转移 1、 血流重新分布：转向心和脑 （保护性自身输血） 2、组织间液迅速向血管内转移 （保护性自身输血） 失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,限制急性失血患者的输血,3.组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关； * 急性失血时血容量，组织间液 组织间液近似于晶体盐溶液 * 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严 重后果（急性肾衰）,体液间隙和体液分布,限制急性失血患者的输血,正常成人血

18、容量为7075ml/kg体重,限制急性失血患者的输血,二、急性失血患者的扩容治疗 平均扩容效果略小于1 范围：扩容250750ml 平均扩容效果略小于5 范围：扩容300600ml (休克病人早期扩容不能用分子量大的胶体液) 早期用等渗含钠液,限制急性失血患者的输血,1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的34倍；,单纯输注全血,红细胞也补充,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死 亡 率 70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液

19、+红细胞,存活率达70%,动物实验,首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 20% 20%40% 40% 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能,2.胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施，曾用名血定安） 脲联明胶（海脉素，曾用名血代，菲克 血隆） 羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯，万汶）

20、 *血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） *血浆（不宜作扩容剂）,限制急性失血患者的输血,限制急性失血患者的输血,休克病人未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1,限制急性失血患者的输血,三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： (一)氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半

21、，由于摄取率， 氧耗量维持恒定,限制急性失血患者的输血,(二)心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输量 血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量 全身供血改善CO 心肌 脑细胞,限制急性失血患者的输血,对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,限制急性失血患者的输血,认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有

22、顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。,限制急性失血患者的输血,强调下列几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； 非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 大量输血可输全血，但不是非用不可。,限制急性失血患者的输血,大量输血

23、时病理性出血(渗血)的常见原因： 低体温（最常见，最易被忽视） 低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性 出血。 持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！ 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血 系统激活DIC。,限制急性失血患者的输血,肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纤溶亢进（抑制物合成） 脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞出血更加严重。 稀释性血小板 大量失血并输入大量库血稀释性血小板。 输血量达1、2、3个自身血容量时， 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 输血量1.5个自身血容量时血小板， 血小板50109/L伴微血管出血应输血

24、小板。,限制急性失血患者的输血,稀释性凝血因子 输血量2个自身血容量凝血因子出血。 PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，1015ml/kg。 文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。,输血不良反应的处理程序,临床输血不良反应 停止输血组织抢救 通知输血科同时抽取患者血样送输血科 输血科同时检测原始及新抽取患者血样复检ABO及RH，交叉配血，无误告知临床复核结果。 如ABO及RH血型造成的输血反应、立即通知临床及领导，积极组织抢救 。必要时做全血置换。 怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医院领导，输血科

25、及临床。在不离病人视线的情况下封存血袋被查。 输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送血站，最终检测结果反馈临床如病历备案。,大力提倡自体输血,自体输血： 是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式： 稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血,稀释式自体输血(ANH),ANH(acute normovolemic hemodilution) 是指急性正常血容量血液稀释， 即患者在术前快速放血，同时补充 晶体液和/或胶体液以达到正常血容 量的血液稀释。,稀释式自体输血(ANH),一、适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。 ANH患者的选择标准： * 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%) * 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下) * 心电图正常及心肌功能正常 * 无限制性/阻塞性肺部疾患 * 无肾脏疾病 * 无未经治疗的高血压及肝硬化 * 无凝血异常,稀释式自体输血(ANH),二、禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾 患及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型 心绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压 2.666kPa,贮存式自