行车事故与标准化作业.ppt

1、,叶金海,行车事故与标准化作业,一、何谓“标准化”,标准化： 为在一定范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动。 它包括制定、发布和实施标准的过程。 标准化的实质： 通过制定、发布和实施标准，达到统一。 标准化的目的： 获得最佳秩序和社会效益。,喝茶的学问？ 每次喝茶大约有以下工序： 1、烧水：15分钟； 2、买茶10分钟； 3、收拾桌椅2分钟；4、洗刷茶具2分钟；5、沏茶1分钟。 问题： 如何安排才能达到最优？用最短的时间完成喝茶的准备工作？而且保证质量。,选择： A：1、买茶，2、收拾桌椅，3、洗刷茶具，4、烧水，5、沏茶。 共用30分钟。 B：1、烧水，2

2、、买茶，3、收拾桌椅，4、洗刷茶具，5、沏茶。 共用16分钟。,两种作业顺序的分析： 1、设定目标： 相同效果的情况下，时间最少，成本最低。 2、过程： 通过分析、实验的方法确定最优方案； 合理分配各个工序的时间、作业动作和关键； 3、结果： 最优的方式达到的结果必须达到或超过原工作方式的结果。,为什么选用B作业方式？ 1、合理选择了作业程序，能够做到平行作业； 2、没有增加工作量； 3、作业时间比A作业方式缩短了接近一半； 4、其最后结果与原作业方式取得的结果相同。,科学管理： 所谓科学管理，就是依据生产技术的发展规律和客观经济规律对企业进行管理，而各种科学管理制度的形式，都以标准化为基础。

3、 科学管理主要针对于经验管理。 经验管理包括按长期积累的重复性工作经历和管理，按个人喜好工作和管理等等。,喝茶的学问？ 在确定使用B作业方式后又遇到新的问题。 1、烧水时盛水量是多少？ 2、沏茶时茶叶放入量是多少？ 经验管理方式： 1、盛水不要太满，距壶口两指即可。 2、茶叶一小把即可。,经验管理的特点： 1、有长期工作经历者，能够掌握工作要领，熟练操作； 2、无工作经验或短期工作经验者，不能掌握工作要领，经常出错。 3、无量化标准，无法大面积推广。 4、学员理解和接受能力不一样，造成作业结果差异较大。,采用科学管理方式： 1、经过多次试验，确定最优的盛水量，并进行量化，如某种型号的水壶盛水自

4、壶底起20cm或距壶口4CM。 2、经过多次试验，确定最优的茶叶放入量，并进行量化，如确定每500g水放入5g茶叶。 3、将试验推广到其他型号的容器上，根据所得到的结果确定一个一致的、规范的和易于操作的量化数据，并形成制度进行推广，要求每个人按这个准确的数值去工作，如规定各种水壶的盛水量为水壶容积的80%，并在壶身上做好标记刻度，此制度即为标准。制定、发布和实施的过程即为：标准化。 标准化是科学管理的基础。,标准化的基本原理： 标准化的基本原理通常指统一原理、简化原理、协调原理和最优化原理。,统一原理： 就是为了保证事物发展所必须的秩序和效率，对事物的形成和功能或其他特性，确定适合于一定时期和

5、一定条件的一致规范，并使这种一致规范与被取代的对象在功能上达到等效。,统一原理包含以下要点： 1、统一是为了确定一组对象的一致规范，其目的是为了保证事物所必须的秩序和效率。 对不同的对象进行分类，使相同类似的一组对象执行一样的标准。 明确其目的和需达到的效果。,统一的原则是功能等效，从一组对象中选择确定一致规范，应能包含被取代对象所具备的必要功能。 在实行标准化，节约了时间和成本，提高生产效率后不能降低质量。 对于铁路来说，必须始终坚持安全第一，预防为主的方针，不能因追求效率而忽视安全。,统一是相对的，确定的一致规范，只适用于一定时期和一定条件，随着时间的推移和条件的改变，旧的统一就要由新的统

6、一所代替。 当标准不适应当前工作和生产需要时，要根据具体情况和确定的要求制定新的标准。,简化原理： 就是为了经济有效地满足需要，对标准化对象的结构、形式、规格或其他性能进行筛选提炼，剔出其中多余的 、低效能的、可替换的环节，精炼并确定出满足需要所必要的高效能的环节，保持整体构成精简合理，使之功能效率最高。,简化原理包含以下几个要点： 1、简化的目的是为了经济，使之更有效的满足需要； 2、简化的原则是从全面满足需要出发，保持 整体 构成精简合理，使之功能效率最高。所谓功能效率系指功能满足全面需要的能力。,3、简化的基本方式方法是对处于自然状态的对象进行科学的筛选提炼，剔出其中多余的、低效能的、可

7、替换的环节，精炼出高效能的能满足全面需要所必要的环节。 4、简化的实质不是简单化而是精炼化，其结果不是以少替多，而是以少胜多。,协调原理 就是为了使标准的整体功能达到最佳，并产生实际效果，必须通过有效的方式协调好系统内外相关因素之间的关系，确定为建立和保持相互一致，适应或平衡关系所必须具备的条件。,协调原理包含以下要点： 1、协调的目的在于使标准系统的整体 功能 达到最佳并产生实际效果。 2、协调对象是系统内相关因素的关系以及系统与外部相关因素的关系。,3、相关因素之间需要建立相互一致关系（连接尺寸），相互适应关系，相互平衡关系，有关各方利益矛盾平衡，为此必须确立条件。 4、协调的有效方式有：

8、有关各方面的协商一致，多因素的综合效果最优化，多因素矛盾的综合平衡等。,最优化原理 按照特定的目标，在一定的限制条件下，对标准系统的构成因素及其关系进行选择、设计或调整，使之达到最理想的效果，这样的标准化原理称为最优化原理。,二、标准化进程,有记录的标准化一般认为由秦朝开始，秦始皇统一六国后鉴于各个诸侯国间不同的文字、度量衡、钱币等造成的流通障碍，强行统一了文字、度量衡、钱币等各个方面 ，使得“书同文、车同轨、行同伦”。为中华民族的大一统奠定了坚实的基础。 以后历朝历代都对不同的对象进行了标准化，但均没有秦始皇进行的深刻和影响巨大。,古代标准化的特征： 1、标准由主要靠摸索和模仿形式产生变为有

9、意识的制定。 2、标准化活动涉及范围扩大。 3、标准化活动中的政治和军事因素增加。 4、标准化还不是一项有组织的活动。 5、标准化没有理论指导。 6、标准化发展不平衡。,近代标准化 自从近代工业革命开始，由于科学技术的进步和生产力的发展，相对于企业管理、产品质量、生产工序的标准相继制定和推广，不同程度的促进了工业革命的发展。 但初期的标准化并非科学的标准化，由于组织、管理制度不合理，怠工、浪费、劳资对抗等阻碍了生产力的发展，致使生产率低下。,管理的革命 科学管理之父弗雷德里克.文斯洛.泰勒（1856-1915） 毁誉参半的人 一个在死后被尊称为“科学管理之父”的人；一个影响了流水线生产方式的人

10、；一个被社会主义伟大导师列宁推崇备至的人；一个影响了人类工业化进程的人。,一个由于视力被迫辍学的人；一个被工人成为野兽般残忍的人；一个与工会水火不容，被迫在国会上作证的人；一个被现代管理学者不断批判的人。 这个人就是泰勒，管理思想发展史中最重要，同时也是最富有争议的人。 主要著作： 计件工资制车间管理科学管理原理,泰勒的成就 泰勒的成就十分巨大，总结起来，至少在以下几个方面的影响延续至今，成为现代管理理论的智慧根基。 1、首先采用实验方法研究管理问题，开创实证式管理研究先河。 著名的三大实验： （1）铁锹实验； （2）生铁块搬运实验； （3）金属切削实验。,（1）铁锹实验 系统的研究铲上负载后

11、，研究各种材料能够达到的标准负载的锹的形状、规格，以及各种原料装锹的最好方法的问题。,实验过程 工具的不统一改为统一； 工作量的不统一改为统一； 对待不同的对象采用不同的工具； 管理与执行分离； 建立奖罚制度。,实验结论： 实验前，干不同的活拿同样的锹； 铲不同的东西每锹的重量不一样； 应当有一个效率最高的重量； 实验发现21磅时效率最高； 铲不同的东西拿不同的锹； 生产效率得到提高。,实验结果： 平均每人每天的操作量从16吨增加到59吨，每个工人的日工资从1.15美元增加到1.88美元。劳动 力从400-600人减少到140人。 为企业每年节约了8万美元成本。 工人相应增加了工资。,意义：

12、将实验的手段引进到经营管理领域，计划和执行分离，标准化管理，人尽其才，物尽其用，全面提高效率。 铁锹实验为科学管理思想奠定了坚实的基础，使管理成了一门真正的科学，这对以后管理学理论的成熟和发展起到了非常大的推动作用。同时为标准化的推广立下了汗马功劳。,目前，标准化已形成了专门的学科和管理机构，如国际标准化组织（ISO），另外每个国家都有专门的标准化管理机构，作为国家标准的发布机构。 具体的标准也分为国家标准，行业标准、地方标准和企业标准。,三、铁路工作与标准化,标准化在我国虽早有雏形，但充分重视和提到议事日程上却是七十年代，我国著名科学家钱学森，提出要加强标准化工作及其科学研究以应对现代化、国

13、际化的发展环境。改变和克服当前中国各行各业管理体制落后，生产效率低下，事故频出的落后面貌。,铁路运输的性质决定标准化在企业管理、运输生产过程中的巨大作用。 铁路运输应始终坚持安全生产的方针，标准化必须突出这一方针和基本要求，在此基础上兼顾运输效率和经济效益，决不能以牺牲安全或忽视安全为代价片面追求效益，否则得不偿失。,古人云：无危则安、无损则全。安全是一个古老的话题，更是一个永恒的话题。他是企业赖以生存和发展的生命线，是每一个生命得以延续的根本要求，是每个家庭幸福之根。安全与生命同系，安全与幸福同系保证安全，才能保证生命的质量。,美国墨西哥湾溢油事故 2010年4月20日位于美国墨西哥湾，隶属

14、于英国石油公司的钻井平台发生爆炸和大火，造成11名工人死亡，钻井平台沉入海底，海底原油不断泄漏到海洋的严重事故，该事故不但造成严重的人员伤亡和财产损失，而且由于大量原油漏到大海，造成了难以弥补的生态灾难，对墨西哥湾的损失估计超过上千亿美元，而英国石油公司直接用于堵漏的费用就高达数十亿美元，并且设立了200亿美元的赔偿基金，用于赔偿漏油造成的沿岸居民的经济损失，而公司的股票也一落千丈，这个曾经是全球500强第四的大型跨国公司已经到了靠变卖公司资产勉强度日的境地，而这一切只是源于一个责任事故。,一、铁路作业标准化的发展 八十年代之前，铁路主要靠经验管理，虽然已建立了部分规章制度，但并没有引起应有的

15、重视，尤其在培训新学员方面，以师带徒方式为主，徒弟学习老师的经验，学习效果如何一是看老师的水平，二是看学员的领悟能力，因此，作业技巧和工作能力参差不齐，难以满足安全生产的需要。,八十年代后期，随着改革开放逐步深入，铁路不断接触国外的先进管理经验，新设备、新技术逐步推广应用，列车运行速度逐年提高、列车运行密度不断加大，对安全生产和运输效率的要求也随之增加，以往的经验再也难以适应新形势的要求，标准化的重要性日益突出，成为适应形势发展、满足安全生产需要、提高运输生产效率最根本的保障和措施。,实行作业标准化。就是把作业人员多年积累的经验知识与传统的技巧归纳、整理并结合起来，然后进行比较分析，找出具有共

16、性和规律性的东西，然后将其标准化，就形成了科学的方法。 只有实行标准化，才能使作业人员使用更有效的工具，采取更有效的工作方法，进而达到提高劳动生产率的目的；只有实现了标准化，才能使作业人员在标准设备、标准的条件下工作，才能对其工作能力和成绩进行公正合理的衡量。,1、目前铁路实行的标准 一是国家标准（GB/T）： 二是铁道部行业标准（TB/T）：如接发列车作业铁路调车作业铁路车站行车作业人身安全标准车机联控作业标准等等。 三是铁路局企业标准（Q/JNT）：如非正常接发列车作业车务系统 营业线施工作业车务作业人身安全作业标准等等。,1、标准的制定遵循科学、严谨的原则 每个作业标准要求的制定都是在经

17、过深入调查、认真分析、反复比较、全面论证的基础上建立起来的。 如人标对上下车的规定： （1）上车时，车速不得超过15公里/小时。下车时，车速不得超过20公里/小时。 人的最快速度大约为36km/h左右，大多数人能够达到的速度大约为25km/h左右，通过对作业人员上车时动作的分解，再去除10公里的安全余量后，上车不超过15公里/小时属于安全速度，绝大多数人能够做到，因此上车定为15公里/小时。,（2）在站台上，上下车时，车速不得超过10公里/小时。 主要考虑到站台上上下车时万一没有抓牢站稳，则有可能跌入站台下，进而侵入限界造成人身伤害。 （3）在路肩窄、路基高的线路上和高度超过1.1米的站台上作

18、业时，必须停车上下。 路肩窄、路基高的线路地面条件差，不易助跑，因此必须停车上下；高站台易滑入站台下，因此也必须停车上下。 （4）蹬乘内燃、电力机车作业时，必须在机车停稳时，再上下车（设有便于上下车脚蹬的调车机除外）。 因普通内燃、电力机车没有便于上下车的脚蹬和车梯，不便于上下，因此必须停车上下。,2、标准的制定充分吸取事故教训 铁路上有很多规章和标准都是职工用鲜血换来的，每个事故在给我们带来悲痛和伤害的同时，也给予我们警示和改进，因此，标准的制定应充分吸取发生事故的教训，在分析事故原因的基础上修订和完善作业标准。,如调车作业“上车时，车速不得超过15公里/小时。下车时，车速不得超过20公里/

19、小时”的规定，随着国民经济的持续发展，铁路运输能力的提高，作业量也不断加大，再加上近年来作业人员由于生活水平的改善，运动量减少，身体素质每况愈下，再按照这个速度上下车已不能保证人身安全，而这些年发生的调车人身伤害事故，大部分是在上下车过程中发生的，因此，经过大量的调查研究和分析后，路局决定实行中间站调车作业全部停车上下的规定，虽对运输任务的完成造成了一定的影响，但保证了作业人员的人身安全，经过几年来的执行，人身伤害事故大为减少，而对运输任务 的影响则通过技术进步、改进作业程序等方式弥补，对运输任务的影响已降至可接受的程度。,3、标准的制定充分考虑到技术进步和设备更新 经过近几年铁路跨越式发展，

20、大量新技术、新设备投入使用，使安全管理和作业组织发生了较大变化，旧有作业标准已难以适应新形势的要求，因此必须予以及时制定和更新。 如电气化铁路以往在济南铁路局是个空白，自从京沪线、胶济线等大面积电气化改造后，电气化条件下的作业标准就成为一项空白，随之，根据电气化特点和现场具体情况分别制定了电气化条件下的作业标准和规章制度，为电气化作业提供了标准依据。,4、标准的制定是一个持续改进的过程 标准化是适应于一定时期、一定条件下的一定规范，但是当时间推移、条件变化时，相应的标准也应随之改变，以适应新形势的要求。,5、标准化的制定应尽量减轻脑力负荷 标准化作业实际上就是将最科学、最合理的工作技术和经验加

21、以规范，使所有人都熟练掌握，按既定的思路、流程重复性的工作，从而达到提高生产效率、减少工作失误、降低脑力负荷的作用。因为每个工人的工作能力和业务素质是不尽相同的，甚至天壤之别，尤其像铁路这样具有较多历史遗留问题的大型国有企业，高素质的职工毕竟是少数，因此必须采取一种能够发挥大多数工人作用的管理模式，尽最大限度的挖掘其工作潜力，形成安全高效的管理体系。,如调车区长、调车长、连接员、车站值班员、信号员等在调车作业中按各自需要明确分工，各负其责，如调车区长只负责编制调车作业计划，调车长负责现场指挥，连接员负责摘解车辆，信号员负责排列调车 进路等等，不必要求每个人大而全，只负责较小范围的工作，课有效减

22、轻脑力负荷，提高安全系数和工作效率。,6、标准化的执行必须有考核作为保障 没有考核的制度是无效的制度，如仅制定标准，要求执行标准，而如果违反标准没有惩罚要求的话，那制定的标准就会难以落实，成为废纸一张，因此必须建立健全各项考核、处理制度，作为违反作业标准的惩罚依据，并需严格执行。,标准化作业是凝结了无数人的先进工作经验、吸取了无数事故教训的基础上，将具有共性和规律性的东西合理优化，形成科学的管理体系和作业方法。标准化作业是一个非常科学、合理、安全、高效的系统，长期坚持标准化作业可在保证安全、高效的基础上，减轻脑力负荷。一旦违反标准化作业就会使正常的作业程序受到干扰，行驶到一个非标准化、不科学、

23、不合理的轨道上，进而造成脑力负荷的增加。,如排列进路时，为保证其进路的准确性，规定车站值班员在按下信号按钮时需力度均匀，并且按压进路始端按钮后需确认排列进路表示灯显示红灯，表明始端按钮确实已经处于按下状态，然后再按压进路的终端按钮，进而形成一条正确的进路，但是，如果按压始端按钮时违反作业标准，没有力度均匀的按下，就会造成始端按钮实际没有按下，再违反标准没有确认排列进路表示灯显示红灯就直接按压终端按钮就会造成进路无法形成，进而造成以下后果：1、重新排列进路，可能造成进路的反排，然后再取消。2、查找进路无法排列的原因。3、按设备故障处理，通知设备管理单位进行处理。4、由于信号无法开放造成耽误列车。

24、,无论以上哪种情况都会增加车站值班员的作业量，影响其他需正常进行工作，打乱既定的思路和部署，大量增加车站值班员的脑力负荷，进而导致事故的发生。 综上所述，作业标准化是确保安全生产、提高运输效率的基本保障，违反作业标准就极有可能造成事故的发生，对安全生产造成严重的威胁。,四、铁路事故与标准化作业,根据“海恩法则”：违反标准不一定造成事故，但每件事故的背后肯定有违反作业标准的影子。,“海恩法则”,历史上重大列车事故,1、1981年6月6日 印度比哈尔邦: 约800余人死亡，当火车掉入巴格马提河中。目前历史上死亡人数第二多的火车事故。 2、1989年6月4日 俄罗斯Ufa train disaste

25、r:400人到1000人死亡，当两辆列车经过泄露的天然气管线时，引发爆炸。 3、 1981年7月9日 中国成昆铁路列车坠桥事故：大渡河上的利子依达铁路桥被泥石流冲断，北上的442次列车经司机紧急制动仍未能在桥面中断位置前停下，两辆机车、13号行李车、12号邮政车及3辆客车车厢（9至11号）从桥坠下，其中机车及11至13号车坠入大渡河中，9号和10号车则掉在岸边，约200人死亡或失踪，铁路中断16天。 4、1988年1月24日1时22分，中国昆明至上海的80次列车在贵昆铁路上颠覆，死88人，伤62人，7节车厢报废，铁路交通中断44小时。 5、1917年12月12日 法国Midane：一列军用火车

26、在Mont Cenis隧道入口处出轨，543人死亡。,6、1918年7月9日 Great train wreck of 1918, 美国田纳西州纳什维尔: 两列Nashville, Chattanooga and St. Louis Railroad火车相撞。101人死亡，171人受伤。美国历史上死伤最严重的铁路事故 7、1939年12月22日 德国Genthin: D180列车跟上一班由柏林开往科伦、载满乘客和延误了的D10列车相撞。278人死亡，453人受伤，是德国最严重的火车意外之一。 8、1944年1月16日 西班牙里昂省Torro tunnel意外中，超过500人死亡。 9、1944

27、年3月3日 意大利Balvano: 一列戟货列车于隧道内发生故障，造成超过500名非法搭客因一氧化碳而中毒身亡。 10、1949年10月22日 波兰Dwor: 行驶Gdansk和Warszawa间的快速列车出轨，超过200死亡。,11、1953年12月24日 捷克akvice train disaster: 一辆快速列车的全体驾驶人员饮完数瓶酒后大睡，列车撞向前面车站的通勤列车，106人死亡。 12、1957年9月29日 巴基斯坦Montgomery： 一列特快列车撞向一辆运油列车，250人死亡。 13、1963年11月9日 日本横滨: 两列通勤列车在东海道本线与一列出轨的货物列车相撞，161

28、人死亡，120人受伤。 14、1970年2月1日 阿根廷布宜诺斯艾利斯, : 一辆快速列车撞向另一停下的火车，236人死亡。 15、1972年10月6日 墨西哥Saltillo: 载着朝圣者的火车出轨着火，208人死亡。 16、1990年1月4日 一列挤逼的载客火车与另一列载货火车在巴基斯坦信德省相撞，超过210人罹难。 、,17、1993年3月28日 韩国釜山Busan train distater：一列快车出轨，79人死亡。 18、1995年8月20日 印度Firozabad. 一列客运列车撞向因撞倒一只牛停下的火车，358人死亡。 19、1998年6月3日 德国艾雪德列车出轨事故: 高速

29、列车ICE出轨并撞上陆桥，101人死亡. 20、1999年8月2日 印度Gauhati: 两列快车迎头相撞，超过285人死亡。 21、2002年2月20日 埃及Al Ayatt train disaster: 一辆超载一倍的火车着火，373人死亡。 22、2002年6月24日 坦桑尼亚Igandu train disaster: 一列载客火车溜后撞向尾随载货火车，接近300人死亡。 23、2004年2月18日 伊朗Nishapur：一列火车出轨着火，数小时后爆炸，约300人死亡。,24、2004年12月26日 斯里兰卡Telwatta海洋女王号火车意外：2004年印度洋大地震所引发的海啸把整辆

30、列车卷翻，造成约1700名乘客死亡，是人类铁路史上死亡人数最多的事故。 25、2005年4月25日 JR福知山线出轨事故，日本兵库县尼崎市：一列由宝冢驶往学研都市线的快速列车，因驾驶欲追回误点时刻而来不及在弯道上减速造成出轨，列车与一辆车相撞后，冲入一座住宅大厦，造成第一车厢与第二车厢全毁，由于第一车厢为女性专用车厢，因此死亡的107人中女性占较为多数，另有555人受伤。 26、2008年4月28日发生在中国山东省淄博市胶济铁路王村站附近的一起严重的旅客列车相撞事故，造成共72人死亡，416人受伤。 27、2011年7月23日北京时间20时34分，一列从北京南站始发前往福州站的D301次动车与

31、一列从杭州站始发前往福州南站的D3115次动车，两车方向一致，行至在浙江省温州市方向双屿路段下岙路，D3115疑遭到雷击后失去动力停车，造成D301追撞，追撞致D3115次动车第15同第16节，D301次动车第1到4节车厢脱轨。 截至28日10时，事故已造成40人遇难。,事故图片,事故案例1沈阳局太平川列车冲突事故：,1、事故概况： 1月23日，45261次在太平川站进行调车作业。12时40分，由北牵1推1辆经21道去南牵运行时，由于连结员不瞭望信号，盲目发出推进信号，导致推进车列冒进关闭的D53信号机，侵入7道到发线，于12时43分与正在7道侧线进站的霍83651次机车侧面相撞，造成推进车辆

32、运行方向前转向架全轮脱轨，车辆报废。霍83651次机车中破，机车乘务员重伤，送医院抢救无效死亡，领车连结员赵海全跳车后右脚跟骨裂痕（轻伤）。经过救援，于14时20分开通平齐下行线。构成一般B1类事故。,事故,2、原因分析 1.连结员领车不确认信号，冒进关闭的D53信号机。连结员赵海全按分工负责前端领车确认信号，在调车作业中违反技规第229条“在调车作业中，；推进车辆运行时，前方进路确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认”的规定，连结员没有确认D53信号机，是造成事故的直接原因。,事故案例1沈阳局太平川列车冲突事故：,2.信号员调车联控不彻底。信

33、号员违反SYG/QT101-2009车机联控作业程序和联控用语第二项第3款注1：同一调车进路分段排列时，应在联控用语后加入“注意在调号（信号机）前先停车”的用语的规定，排列好北牵去21道调车分段进路后，只与调车组联控“北牵去21道调车进路好”,没有联控：“注意在D53信号机前停车”，是造成事故的重要原因。,事故案例1沈阳局太平川列车冲突事故：,3.信号员不认真监视信号及进路表示。信号员违反TB/T1500.1-2009双线自动闭塞集中联锁（设信号员）接发列车作业标准中“通过控制台监视信号及进路表示”的规定，在作业中没有认真监视信号和进路表示，45261次调车推进冒过D53信号机，直至发生侧面冲

34、突停车，长达52秒的时间内，没有发现调车列冒进信号出现的红光带，失去防止侧面冲突的时机，是造成该起事故的又一重要原因。,事故案例1沈阳局太平川列车冲突事故：,4.干部监控不盯关键，不跟全程。车站监控干部没有盯住关键部位、关键环节，是造成事故的次要原因。,事故案例1沈阳局太平川列车冲突事故：,1、事故概况： 3月12日6时44分，武汉局罗山站利用49101次本务机车进行调车作业（调车长、连结员各1人参加作业）计划：7时10分，作业至第4钩3-11时，负责领车的连结员由于距离3道停留车尾部较远，便通知车站值班员胡某到3道尾部防护。当推送车列距3道上行出站信号机300米时，胡某用对讲机呼叫调车长停车

35、，但未得到调车长回答。调车列推进至接近警冲标时，胡某试图进入车档放风制动，不慎被车辆刮倒，左手臂被车辆轧断,送医院抢救后截肢。调车长由于未听到胡某呼叫，臆测指挥调车列继续推进，导致推进车列越过3道出站信号机，并挤坏3号道岔。值班干部在现场组织调车列后退，造成尾前1、2位车辆脱轨。构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。,事故案例2武汉局罗山站调车事故：,罗山站事故示意图,3,3道,3道出站信号机,300米时呼叫停车未果,进入线路准备放风制动，造成重伤,越过出站信号，挤坏3号道岔,前进时造成车辆脱轨,2、原因分析： 1.调车长作业分工不明确、现场作业组织混乱，在第四钩仍需3-11的情况下，没有将第二

36、钩3-28顶送到位，为下一钩11辆车预留停留位置，致使两人作业推送39辆车，前端无人进行防护，临时由连结员通知车站值班员到车列前端进行防护，是事故发生的主要原因。,事故案例2武汉局罗山站调车事故：,2.车站值班员擅离职守，在车站两端进站信号机均已开放并准备接车的情况下，临时外出参加调车作业，且违反人标调车作业人身安全标准第3条：在车列、车辆走行中，禁止下列 行为：（9）进入线路提钩、摘管或调整钩位，导致人身伤害事故的发生。,事故案例2武汉局罗山站调车事故：,3.未按要求安装使用简易紧急制动阀，且车站值班员使用电台无紧急停车按钮，失去由调车人员控制停车的机会。 4.违反行规第58条 使用无线电台

37、进行调车作业的规定 （1）车站要会同有关单位，制定具体使用办法。交接班时及作业前要认真检查试验。调车作业前未按要求实验调车电台，造成作业中车站值班员与调车长联系不上。,事故案例2武汉局罗山站调车事故：,5.值班干部违反行规第159条规定： “当机车车辆挤上道岔时，不准后退，应顺道岔方向缓缓前移，使机车车辆全部越过道岔。越过后若须后退时，应将道岔扳（顺）向尖轨未挤坏的一侧，钉固后方准后退。挤上交分道岔时，禁止移动，通知工电部门检查，确定处理方法”的规定，挤过道岔后 又指挥调车车列后退造成2车辆脱轨。,事故案例2武汉局罗山站调车事故：,黄台站调车冲突事故,事故案例3黄台站调车事故：,事故案例4赣州

38、站“1.20”事故：,1事故概况 1月20日，赣州站进行1904次车底转线调车作业（计划：I18，318开1904次），0时39分，车站值班员办理下行I道至D10调车短进路，随后又开放下行5道K87次出发信号。0时49分，1904车底向南推进时，越过了关闭的D10调车信号，挤坏6号道岔，并破坏了下行5道K87次出发进路，致使5道K87次出发信号恢复。车站值班员发现挤岔后用电台通知连结员指挥机车后退，在车列后退时，车列最后一辆YW22B/674415的后台车进入6号道岔反位，第5位轮缘跃上曲股尖基轨走行24米后车辆继续前行，将D10调车信号机打坏并停车，影响京九下行正线行车。经救援抢修，3时45

39、分恢复京九下行正线行车，中断京九下行正线行车2小时55分，构成一般B类铁路交通事故(B4.1)。,赣州站调车事故示意图,1道,5道,事故案例4赣州站“1.20”事故：,2、原因分析： 主要是违反技规第237条“接发旅客列车时，能进入接发列车进路的线路没有隔开设备或脱轨器，不准调车”的规定 。 何谓“隔开设备”：安全线、避难线、平行进路及能起隔开作用的有联锁的防护道岔。 为何不准调车： 因列车自动停车装置对调车信号不起作用，且有时推进运行，遇有阻挡信号（红灯或蓝灯）时，不能自动停车，无法实现机控，尤其接发旅客列车时，一旦发生问题后果严重，因此，对客车进路无隔开设备时，不准进行影响客车进路的调车作

40、业。,泰山站6.6事故,事故案例5泰山站6.6电力机车进入无电区事故：,事故案例6“4.28”特别重大事故：,1、事故概况 2008年4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间290公里800米处（处位编号K289+610），因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至上述路段，与侵入限界的T195次列车第15、17位间发生冲突，造成5034次列车机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成至少72人死亡，416人受伤2 （其中重伤70人，受伤旅客中有4名法国籍旅客3 ），中断胶济线上下

41、行中断行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。,事故发生地点,2、事故发生原因,1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。,2、事故发生原因,2.济南局列车调度员在接到