出血性疾病(本科教学)ppt课件

1、.,1,出血性疾病,.,2,概 述,因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病,图示 皮肤、粘膜出血 关节血肿,.,3,正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制,正常止血机制 正常凝血机制 抗凝血及纤维蛋白溶解机制,.,4,血管因素 血管收缩，破损口缩小、闭合 血管内皮细胞受损 1释放血管性血友病因子（vWF）激活血小板 2释放组织因子（TF） 启动外源性凝血 3血管严重损伤内皮下胶原暴露激活因子 启动内源性凝血 4其它,出血后机体正常止血机制,.,5,血小板因素参与止血,1粘附 粘附于血管破损口 2聚集 血小板之间相互粘连 白色血栓 3释放 释放花生四烯酸 TAX2促进血管收

2、缩 4促凝 5促血块收缩 6维持血管内皮完整,.,6,正常凝血机制,凝血因子 、（TF)、（Ca2+ )、 、XIII、PK、HMWK 三个阶段 凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白生成 (内源性凝血途径) 后面两阶段相同 (外源性凝血途径),.,7,凝血活酶,.,8,病因和发病机制,按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 血管壁异常 血小板异常 凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常,.,9,抗凝血及纤维蛋白溶解机制,抗凝血系统的作用 细胞抗凝 单核-巨噬系统 肝细胞 血管内皮细胞 体液抗凝 抗凝血酶（AT-) 灭活因子a、a、a、a 蛋白C系统 灭活因子、 PC APC APC-P

3、S PS 激活PLG纤溶酶原 其它 组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子a、TF/a (Ca2+),凝血酶：TM,.,10,纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 1纤溶酶原的激活（纤溶酶）（内、外激活） 2纤维蛋白（原）降解 降解产物 D-二聚体（继发性特有DIC） 、FDP,.,11,病因和发病机制,按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 血管壁异常 血小板异常 凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常,.,12,血管壁异常,先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩

4、张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病 获得性 感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及 PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等,.,13,血小板异常,血小板数量异常 血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； 血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血小板分布异常：如脾功能亢进等 血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等,.,1

5、4,血小板质量异常 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病 获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见,.,15,凝血异常,先天性或遗传性 血友病A、B及遗传性F缺乏症 遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症 获得性 肝病性凝血障碍 VitK缺乏症 尿毒症性凝血障碍等,.,16,抗凝及纤维蛋白溶解异常,主要为获得性疾病 肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 抗因子、抗体形成 蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量,.,17,复合性止血机制异常,先天性或遗传性 血管性血友病(vWD) 获得性 弥散性血管内凝

6、血(DIC),.,18,出血性疾病的诊断,问诊 出血部位 皮肤、粘膜PLT、血管 深部出血（关节腔） 凝血异常 诱因 创伤（凝血异常）or无明显诱因（PLT） 特殊药物服用史接触史 潘生丁、阿司匹林、鼠药、肝素 既往史 慢性肝病、肾病 家族史 伴随症状 有无血尿、贫血、过敏,.,19,查 体,皮肤出血的类型 淤点 紫癜 瘀斑 关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形 皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张 有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛等，出现这类体征通常提示某种全身性疾病的伴随症状。,.,20,表1 血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别,.,21,实验室检查,筛选试验（

7、见下表） 血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验 血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验 凝血异常 Fg PT APTT TT,.,22,.,23,凝血酶原时间(PT)延长,外源性凝血因子的缺乏或异常 先天性凝血因子异常：I、II、V、VII、X因子缺乏或异常 获得性凝血因子异常 严重肝脏疾病-凝血因子合成减少 维生素K 缺乏-II、VII、IX、X因子合成障碍 口服双香豆素类抗凝药-维生素K拮抗剂 其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征,.,24,活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,内源性凝血因子的缺乏或异常 先天性凝血因子异常： VIII (血友病甲)、IX(血友病

8、乙)、XI、XII因子缺乏或异常 获得性凝血因子异常 严重肝脏疾病-凝血因子合成减少 肝素治疗-用于肝素抗凝治疗的监测 其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等,.,25,确诊试验 血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1 血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg TXB2等 凝血异常 凝血活酶 、 凝血酶 F1+2 纤维蛋白原 抗凝异常 AT PC F:C抗体 纤溶异常 3P FDP D-D PLG t-PA等 特殊检查,.,26,诊断步骤,先考虑常见病，先做基本检查，后考虑特殊疾病，做特殊检查，逐步缩小范围，最后确诊 病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性。其他疾病引起

9、？ 临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障碍性 筛选试验明确 血管性、血小板性或凝血障碍性（如为凝血异常，判断内源性or外源性） 确诊试验 证实血管性（过敏？）、血小板性（减少？功能？）或凝血障碍性（几因子？）,.,27,治 疗,病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质 止血治疗 补充血小板或凝血因子 药物：改善毛细血管通透性VitC，补充VitK，抗纤溶 DDAVP以及局部止血 促血小板生成 TPO IL-11 其他治疗,.,28,其他治疗 替代治疗 补充凝血因子 抗纤溶 免疫抑制治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 脾切除 中医中药 基因治疗,.,29,过敏性紫癜allerg

10、ic purpura,.,30,概述,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,.,31,病因,感染：细菌、病毒、寄生虫。 食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等 药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等 物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、 多种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。,.,32,发病机制,型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应。,.,33,型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体

11、产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。,.,34,临床表现,1.单纯型（紫癜型） 2.腹型（Henoch型） 3.关节型（Schonlein型） 4.肾型 5.混合型 6.其他,.,35,实验室检查,毛细血管脆性试验 尿常规检查 血小板计数、功能及凝血检查 肾功能 毛细血管镜,.,36,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点 1.感染史：1-3周前 2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状 3.PLT、凝血正常 4.除外其他紫癜,.,37,二、鉴别诊断 1.血小板减少性紫癜 2.风湿性关节炎 3.肾小球肾炎、SLE 4.外科急腹症,.

12、,38,防治,一、消除致病因素 二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物 三、糖皮质激素 四、对症治疗 五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药,.,39,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura,.,40,概述,是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。,.,41,病因与发病机制,一、感染：细菌或病毒 二、免疫因素 血小板生存期缩短 血小板抗体 免疫抑制有效,.,42,三、肝、脾的作用

13、 四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控 五、其他因素；多为女性与雌激素,.,43,临床表现,急性型：50%为儿童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt20109/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。 慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。,.,44,实验室检查,血小板 骨髓象 血小板相关抗体及血小板相关补体 血小板生存时间 其他,.,45,血小板 1、血小板计数： 急性型 20109/L、慢性型50109/L 2、血小板体积 3、出血时间延长、血块收缩不良 4、血小板功

14、能,.,46,Normal blood smear Lots of platelets,.,47,骨髓象 1、巨核细胞数量 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,.,48,Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITP marrow - 100X,.,49,Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP

15、marrow - 100X,.,50,诊断,诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短,.,51,鉴别诊断,1、过敏性紫癜 2、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。,.,52,治疗,一、一般治疗 休息 止血 二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg，分次或顿服 三、脾切除1、适应证 2、禁忌证 四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 五、其他 达那唑、氨肽素、中医药 六