急性上消化道出血ppt课件

1、、1、急性上消化道出血、九江市第一人民医院急诊科，2、急性上消化道出血指南、中华消化内科杂志编辑委员会不明原因上消化道出血诊疗推荐程序(年月，南京)中华医学会消化学分会肝硬化门脉高压食道胃静脉曲张出血防治共识杭州) 中华消化内窥镜杂志编辑委员会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南(2009，杭州)中国医师协会急救医师分支构造.急性上消化道出血急救诊疗专门人才共识，中国急救医学(年月)美国肠胃病学会.溃疡出血患者处理指南(2012年2月7日)，3，1定义，急性上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠根据出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两种。 在所有引起急性上消

2、化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。4、临床表现，典型临床表现为吐血、黑便或便血，多伴出血性周围循环衰竭。5、呕血上消化道出血的特征症状、呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。 出血量少，在胃内停留时间长，呕吐物多如棕色咖啡粕，出血速度快，在胃内停留时间短，呕吐物呈红色或血块。 吐血者一般伴黑便，通常幽门以上大量出血表现为吐血。6、黑便或便血，上、下消化道出血可表现为黑便。 黑便的颜色取决于血液在肠内滞留的时间长短。 通常，黑便和沥青胶样品是由于血色素铁元素在肠内硫化物作用下形成硫化铁元素，因此出血量大，速度快，肠蠕动亢进时，粪便呈暗红色或鲜红色，类似于下消化道出

3、血。 带黑便的人不一定伴有吐血。 通常幽门以下出血为黑便。 幽门以下出血量大，出血速度快，血液逆流胃，兼有吐血，相反幽门以上出血量少，出血速度慢，不发生吐血，只见黑便。8、出血性周围循环衰竭、出血量多、出血速度快时，有一定程度头晕乏力、心慌、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少、意识改变。 少数患者就诊时只能症状低血容量性周围循环衰竭，无显性呕血和黑便，应留心避免漏诊。9、其他临床表现、贫血和血常规变化急性大出血后转为血性贫血，但出血初期血色素浓度、血红细胞数和血细胞比容无明显变化。 上消化道大量出血小时，白细胞计数升高至() ，止血后可每日正常恢复。 但是，肝硬化患者脾机能亢进到云同步时，白细胞计数

4、不会升高。 从发热上消化道大量出血后，多数患者时间内出现低烧，持续数日至1周。 发热的原因可能是由于血液容量的减少、贫血、周围循环衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素引起体温调节中枢的功能故障。1.0、氮质血症上消化道大量出血后，大量血液分解产物被肠道吸收，血尿素氮浓度升高，被称为肠源性氮质血症。 出血后数小时血尿素氮开始上升，时间达到高峰，日后正常下降。 如果活动性出血停止，血液容量基本修正，尿量尚少，应认为休克时间过长，或肾脏病变的基础引起肾功能衰竭。1.1、急性上消化道出血的救治流程，此次诊治流程分为上消化道出血的救治流程三个阶段，分别为紧急治疗期、病因诊断期和强化疗法期。1.2、紧急治疗期间

5、、紧急治疗期间：患者住院时间，治疗目标是特罗尔急性出血，稳定患者生命体征，初步诊断和做评估患者病情，治疗手段以药物治疗为主(、生长抑素和抗微生物剂并用药物)。、1.3、病因诊断期、病因诊断期：住院时间内，急性出血特罗尔，患者血液动力学稳定时，应进行急诊内镜检查明确病因，进行相应的内镜治疗。 不能进行内窥镜检查的患者，可以根据情况进行经验性的诊断、评价、治疗。加强1.4、治疗期间，加强治疗期间：入院后，治疗的目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。 根据病因可以采取不同的治疗手段。 临床上建议采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。1.5、急性上消化道出血急诊流、1.6、急性上消化道出血急诊流、

6、1.7、急性上消化道出血急诊流、1.8，初步诊断：患者出现呕血、黑便症状和头晕、面色苍白、心率快、血压低等周围循环衰竭症状，急性上消化道出血初步诊断基本成立。 需要注意的是，必须排除由于某种口、鼻、咽或呼吸机病变的出血被食道吞食而引起的吐血，以及由于服用某种药物(铁元素剂、门剂等)和食物(动物血等)而引起的粪便发黑。 可疑患者可进行胃液、呕吐物、粪便的阴血试验。严密监测1.9、紧急处理、出血征象，记录吐血、黑便和便血的频率和总量。 定期探讨血细胞比容、血色素血红细胞数、尿素氮等。 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床颜色、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。 重

7、症大出血者根据需要进行中心静脉压、血清乳酸的测定，老年患者常需要心电、血氧饱和度和呼吸监视屏，2.0、紧急处理、血液准备、静脉通路的重症大出血和老年患者应建立中心静脉通路，便于快速补充血液。 快速补充液体、输血纠正休克通常以输液为先，有时考虑输血：收缩压低或低于基础收缩压的血色素低，血红细胞容积低的心率升高，超过次数。 常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐溶液、平衡液、血浆、全血或其他血浆替代品。2.1、止血药：的止血药对ANVUGIB的确实效果无法证实，不作为一线药使用，对凝血功能障碍者静脉注射维生素1可以防止持续性纤溶，对止血芳酸等抗纤溶药可以使用的云南白药等的中药饮片也有一定的治疗效果对插入

8、胃管者注入硫糖胺聚糖或冻结去甲肾上腺素溶液(加入去甲肾上腺素8、冰生理盐溶液100200 )时，必须避免滥用止血药物。2.2、紧急处理、病情危重、紧急时、输液、输血都要到云同步进行。 不单独输血输液是不好的，由于患者急性出血后血液浓缩，输血不能有效改善微循环缺血状态。 输血库存血多时，应逐血静脉补充糖酸钙。 对于肝硬化和急性胃黏膜损伤的患者，尽量采用新的血液。 高龄伴有心肺肾脏病的患者，应该防止输液量过多，不要引起急性肺水肿。 对急性大量出血者，应尽量实施中心静脉压监测，指导液体进口量。2.3、紧急处理、血液容量一盏茶指标：收缩压90120mmg； 脉搏100次min； 尿量40mlh，血14

9、0mmoll； 神智清楚或好转，无明显脱水症状。2.4、紧急处理、药物治疗在明确病因诊断前，应经验地结合生长抑素抗微生物剂(血管活性药物)，迅速特罗尔不同病因引起的上消化道出血，并建议尽量降低重症并发症的发生率和病死率。2.5、降酸药降酸能提高胃内值，促进血小板聚集和血纤蛋白凝血块的形成，避免凝血块的早期溶解，有利于止血和再出血的预防，治疗消化性溃疡。 使用方法：静脉注射奥美拉80mg后，采用mgh注射持续7.2时间。 常用的针剂有埃索美拉唑、摇镜头托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的双针剂有肾素、法莫替丁等。.2.6、生长抑扬等生长抑扬顿挫是由1.4氨基酸构成的环状活性肽，能够减少内脏血流

10、、降低门静脉阻力、抑制胃酸和百事达分泌细胞、抑制胃肠和胰脏肽类荷尔蒙激素分泌细胞等。 临床上常用于治疗急性静脉曲张出血(优先药物)和急性非静脉曲张出血，能显着降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。 在云同步，能有效预防内窥镜治疗后肝静脉压力梯度上升，提高内窥镜治疗的效果。 生长抑素半寿期一般在3分钟左右，静脉注射后1分钟以内有效，可以在1.5内达到高峰浓度，有助于早期快速特罗尔急性上消化道出血。2.7、使用方法：首次静脉滴注(或缓慢注射) 250ugh后继续静脉滴注(或泵)，治疗时间为5天。 对高风险患者，高剂量注射(500ugh )能抑扬顿挫，改善患者的内脏血流动力学、出血特

11、罗尔率和成活率，优于常规剂量。2.8、血管活性药物在补充液体的前提下，血压不稳定时，可适当选择血管活性药物(如多巴胺)改善重要脏器的血液灌注。 抗微生物剂活动性出血往往存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗微生物剂有助于止血，减少早期再出血和感染，提高成活率。 原发病的治疗出血病因较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者必须抵抗幽门螺杆菌治疗和抗溃疡治疗。 如果需要长期服用非甾类化合物性消炎剂，建议同时使用PPI或粘膜保护剂。2.9、病情评估主要包括患者病情严重程度、有无活动性出血和出血预后评估。 病情严重程度评估病情严重程度与出血量呈正相关，呕吐和黑便混有胃内含物和粪便，部分血液积存在

12、胃肠内不排出，因此很难根据吐血和黑便量正确判断出血量。 从血容量减少引起的周围循环变化判断出血量，休克指数(心率收缩压)是判断出血量的重要指标。 3.0、3.1、出血量的推定成人消化管出血超过5ml则出现大便潜血阳性。 出血量达到5070ml以上时，会发生黑便。 上消化道出血短时间内可达250300ml，引起吐血。 出血量不足400ml，由于机体代偿，无明显全身症状。 出血在4001000ml时出现头晕、慌张、乏力、出汗、四肢寒战和脉搏快速的医学教育网采集整理等循环血量不足的表现。 短时出血量超过1000ml或循环血量20%称为消化道大出血，患者出现急性周围循环衰竭症状：脉搏微弱，血压下降，呼

13、吸急促，休克。 持续出血是有木有的判断，呕血反复，呕血量多时提示有持续胃肠出血的黑便一天数次，或补充由沥青胶样变为紫红色的血液容量后，患者仍有头晕、心慌、冷汗等，心率未减少血压未升高，或输血、 经输液恢复后，如果没有输液速度慢而降低的血红细胞计数、血色素量和血红细胞比体积进行性减少的严重脱水和肾功能减退，血尿素氮就继续增加。 停止吐血的判断1 .数小时内观察到吐血者，没有新的吐血和便血，脉搏、血压平稳。 吐血只有一次，在4.8时间内不能持续吐血，出血有可能停止。 3 .患者各方面情况正常。 对具有高3.2、高风险临床特征(住院期间出现心动过速、低血压、血性呕吐物和血性鼻胃吸出物等)的患者，在住院1.2时间内接受内窥镜检查，有可能改善临床转归(有条件的推荐)。 单独使用肾上腺激素注射治疗的使不得。 使用时，应评价对少量阿司匹林相关溃疡出血的患者结合其他止血疗法使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管病)，大多数患者出血停止后，应尽快恢复使用阿司匹林，最好在13 d以内，最长不超过7d。 应给予云同步长期每日PPI治疗，3.3近年来，P