危重患者液体管理pptppt课件

1、.,1,危重患者的液体管理,急诊护理专科小组 刘静,.,2,这次学习将收获什么？,.,3,液体管理（治疗）的评估指标,液体管理相关知识,如何进行液体管理,主要内容,.,4,一、液体管理相关知识,什么是液体管理？,对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理,.,5,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路,液体管理相关知识,.,6,危重病人的特点,器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！ 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通

2、道” 邱海波,液体管理相关知识,.,7,体液容量 男性：60% BW (60岁，50 BW） 女性：55 BW（60岁，45.5% BW） 新生儿：80 BW 婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,正常血容量 体重： 70kg 血容量： 5000ml 红细胞比容 45% 红细胞 2300ml 血浆 2700ml,液体管理相关知识,体液的生理功能,结合水：生命物质的组成成分 溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境 运输：维系能量和新陈代谢 调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 保护作用：吸收能量,.,8,液体管理相关知识,病理状态下体液

3、变化特点,.,9,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执 行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲 击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显 高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且 EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求 都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。,充分复苏与限制性复苏,.,10,充

4、分复苏与限制性复苏,1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏， 是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血

5、,.,11,输液的种类,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白,人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,液体管理相关知识,.,12,晶体液,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,.,13,等张晶体液,平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟

6、后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,.,14,生理盐水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25%,.,15,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒,.,16,高张晶体液,3-10%，常用7.5%盐水 优点： 增加有效循环血量

7、的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者,.,17,胶体液（分子量10000道尔顿）,优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？,.,18,常用胶体液组成成分,溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 1

8、54 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g,.,19,右旋糖酐,根据分子量大小分类： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏,.,20,羟乙基淀粉,依据分子量分类： 低分子（MW100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW300000） 依据取代级划分为： 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢： 经-淀粉酶作用

9、，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素： 取代级 C2/C6 不良反应： 过敏 肾损害,.,21,明胶制剂（Gelatins）,是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高,.,22,人血白蛋白,成分： 人血类制品 代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难,.,23,二、液体管理的评估指标,传统指标 HR

10、，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,评估和监测指标,.,24,.,25,.,26,徒手脉搏与血压,桡动脉搏动,股动脉搏动,颈动脉搏动,收缩压60mmHg,收缩压70mmHg,收缩压80mmHg,.,27,液体管理的评估指标,失血性休克评估,.,28,急性失液的评估,.,29,液体管理的评估指标,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,.,30,容量负荷试验输液速度,确定一定时间内的输液量

11、没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:

12、858-873,.,31,容量负荷试验-判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,.,32,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP (mmHg),容量不足,容量足够,容量过多,.,33,三、如何进行液体管理,要不要补液 补什么 补多少 补多快,系统化 动态化 个体化,.,34,液体管理系统化,输液

13、量 输液速度 常规指标：心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等,.,35,大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于： 液体负荷试验 & 持续测量对照,.,36,出入水量：24h，/8

14、h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义 危重病人管理的一个重要要求： Beside,液体管理动态化,.,37,液体管理动态化,推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级） n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（C级） n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 （C级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南20

15、06 中华医学会重症医学分会,.,38,要不要补液,诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？,.,39,速度,先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验 通道建设：深静脉导管 总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击,.,40,补什么，补多少，补多快,全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4） 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升),.,41,70kg体重患者失血500m

16、l，该如何处理,5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内 500ml的10贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟

17、已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时,.,42,液体治疗的简化目标：,中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 红细胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降,.,43,液体复苏,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，

18、应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,如何进行液体管理,.,44,仇建国，男性，33岁，主诉全身多处烧伤伴右手锐器伤3小时余 查体：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及双手、双足烧伤13%，为深创面。右腕部敷料包扎,可见活动性出血。,病例 一,.,45,实验室检查： 血常规示： WBC 21.24*109/L，NEUT% 88.3%，RBC 2.41*1012/L，HGB 77.0g/L，PLT 213.0*109/L。 血气分析示：PH 7.30，PCO2 31.40mmHg，PO2 109.00mmHg，Na+ 131mmol/L，THbc 7.5g/dL。,.,46,医生开出以下液体： 1.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液150