糖尿病健康管理规范解析

1、2型糖尿病患者健康管理服务规范分析，2011年1月16日，主要内容、服务内容、服务流程、服务要求、服务记录评估指标，2011年1月16日，健康管理是指综合监测、分析和评估个人或群体健康状况、提供健康咨询和干预健康风险因素的全过程。2011年1月16日，2型糖尿病发病率随年龄增长而增加，35岁以后明显增加。糖尿病分为四种类型：1型、2型、其他特殊类型和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。妊娠期糖尿病，2011年1月16日，服务内容，(1)2型糖尿病筛查为工作中发现的2型糖尿病高危人群提供有针对性的健康教育，并建议他们每年至少测量一次空腹血糖和餐后血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2、2011年1月16日，2型糖尿病的高危人群为35岁的孕妇、BMI24糖尿病家族史、IGT或IFG、高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症、高血压和/或心脑血管疾病，以及30岁。有妊娠糖尿病史；有些人生下了大婴儿(出生时体重为20公斤)；葡萄糖耐量受损(IGT)，2011年1月16日，意味着一些人的空腹血糖没有达到诊断糖尿病所需的浓度，但在口服葡萄糖耐量试验中，血糖浓度介于正常和糖尿病之间。这些患者还不能被诊断为糖尿病，但糖尿病、动脉粥样硬化、心电图异常和死亡率的风险高于普通人群，这也是糖尿病防治研究的重要组成部分。IGT主要针对餐后血糖。目前，一般采用口服葡萄糖耐量试验中两小时后的血糖水平

3、。如果患者的空腹血糖正常(小于或等于7摩尔/分升)，但两小时后OGTT的血糖小于11.1摩尔/分升且大于7.8摩尔/分升，那么我们可以认为该患者是IGT患者。葡萄糖苷酶抑制剂是目前IGT干预中使用的主要药物，阿卡波糖和伏格列波糖在临床上较为常见。IGT是患者从准糖尿病患者恢复正常的最后阶段和最后机会。一旦病人跨过这个阶段，糖尿病及其并发症就等着病人了。因此，患者应遵循医生的指导，加强饮食、运动和药物的干预，努力恢复正常人。2011年1月16日，空腹血糖受损(IFG)，IFG:1。也叫空腹血糖受损，意思是空腹血糖高于正常，低于糖尿病的诊断标准。空腹血糖为6.1-7.0毫摩尔/升，负荷后2小时为7

4、.8毫摩尔/升。2011年1月16日，对高危人群进行糖尿病教育，特别是控制糖尿病危险因素，如肥胖、活动减少、不适当的营养和生活方式等。加强筛查，尽早发现糖尿病，分阶段对特殊人群进行体检，如干部体检、单位集中体检、驾驶员体检、婚前体检、出国前体检等。通过各级医院的门诊检查，加强对非内分泌学家的培训，使他们能够尽早发现糖尿病。对部分大血管病、高脂血症、肥胖症等糖尿病相关疾病的住院患者进行常规筛查。2011年1月16日，经过常规检查，一旦发现糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)，早期干预人群中50%的2型糖尿病患者只能通过筛查进行检测。如果OGTT有困难，建议使用口服葡萄糖耐量试验(OGTT

5、)来监测空腹血糖。然而，通过测量空腹血糖有可能错过诊断。毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病的一种手段。2011年1月16日，加强生活方式干预预防糖尿病的可行性，以健康饮食和增加体育活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病。瑞典的马尔默斯研究和中国大庆的IGT研究都证明，生活方式干预可以分别降低50%和30%-50%的糖尿病发病率。芬兰糖尿病患者研究证明，生活方式干预可以降低58%的糖尿病发病率。在美国的DPP实验中，3200名受试者被随访3年。结果成功地表明，生活方式干预也可以将美国人的糖尿病发病率降低58%。这些结果不仅证明了生活方式干预在世界范围内的有效性和可行性，而且表明中等强

6、度的干预是有效的，为大众所接受，并且全年持续。2011年1月16日，如果生活方式得到相对适度的纠正，生活方式干预将带来好处。主食将减少2-3，每天锻炼将增加150分钟/周，体重将减少5%-7%。改变生活方式的目标将使体重指数达到或接近24。或至少5-7%，每天至少400-500卡路里，饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的不到30%，并且体力活动在2011年1月16日增加到250-300分钟/周。(2)乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应每年至少为确诊的2型糖尿病患者提供4次随访内容：1。测量空腹血糖和血压，评估是否有急性并发症，如高血糖(16.7毫摩尔/升)或低血糖(3.9毫摩尔/升)；高

7、血压(收缩压180mmHg和/或舒张压110 mmHg)；酮症酸中毒有意识地改变，伴有腐烂苹果样的丙酮味、心悸、出汗、食欲不振、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深呼吸和皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过每分钟100次)；如果体温超过39度或有其他意外异常情况，在治疗后应立即转介上述危险情况之一。并应在两周内主动跟进转诊。对于视力突然下降、孕期和哺乳期血糖高于正常值或其他无法治疗的疾病的急诊转诊，2011年1月16日，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)，2。测量体重，计算体重指数(体重指数=体重(公斤)/身高平方(平方米)，并检查足背动脉的脉搏。3.询问患者症状(如果没有转诊，最后一次随

8、访将在随访期间进行)。4.询问患者的病史和生活方式(包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、锻炼和主食摄入等)。)。5、了解患者的用药情况。2011年1月16日。6.根据患者的血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。2011年1月16日，7。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下一次随访中评估进展。如果有任何异常，告诉病人立即去看医生。防治糖尿病的三个“五”措施，预防糖尿病的五个要点，预防糖尿病的五个要点，对糖尿病的无知：多了解热量摄入，少吃，减少体力活动，多运动，增加心理压力，必要时放松，吃药，2011年1月16日，治疗糖尿病的五个要点。糖尿病教育、心理治疗、饮食

9、治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病监测，2011年1月16日，糖尿病监测五项标准：减肥、血糖、血压、血脂、血液粘度、降粘，2011年1月16日，(3)2型糖尿病患者应每年至少进行一次全面健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体检、视力、听力、活动能力、足背动脉脉搏测试，2011年1月16日。建议在有条件的区域增加以下检查：糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸片和超声。2011年1月16日，建议老年患者具备认知功能。请一分钟后再重复一遍。如果被检查者在1分钟后不能立即重复或不能完全回忆起三个项目的名称，则有必要进一步检查简单智能状态检查量表。2011年1月16日，3

10、。服务流程，2011年1月16日，4。服务要求，(1)健康管理应由医生跟进，并应结合门诊积极联系患者，以确保管理的连续性，2011年1月16日，(2)随访患者，预约门诊，并通过电话随访家属。(3)2011年1月16日，掌握辖区居民糖尿病患病情况，筛查社区健康诊断门诊健康档案，通过多种方式发现2型糖尿病患者。(4)积极应用中医药开展糖尿病患者健康管理服务。(e)加强宣传，告知服务内容，让更多病人愿意接受服务。(6)每次提供服务后，及时将相关信息记录到患者的健康记录中。2011年1月16日，医生在接受随访服务时填写了6型和2型糖尿病患者随访服务记录表。年度综合评估应填写居民健康档案健康检查表。2标

11、志：体重指数=体重(公斤)/身高平方(平方米)。如果还有其他积极的迹象，请填写“其他”一栏。在权重斜线前填写当前情况，并在斜线后填写下一次跟进时应调整的目标。2011年1月16日，3生活方式指导：询问患者的生活方式，并给予生活方式指导，与患者一起制定下一个随访目标。每日吸烟量：对角线前填写当前吸烟量，非吸烟者填写“0”，填写吸烟者每日吸烟量，对角线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量。每日饮酒量：在对角线前填写当前饮酒量，如果不饮酒，则填写“0”。饮酒者写道，每天的饮酒量相当于“两杯”酒，并在对角线后的下一次随访中填写饮酒者的目标饮酒量。白酒1 2相当于酒4 2，黄酒半斤，啤酒1瓶和果酒4 2。练

12、习：填写一周多少次，每次多少分钟。也就是“下周，几分钟”。在横线上填写当前情况，并在横线下填写下一次跟进期间要实现的目标。2011年1月16日，主食：根据患者的实际情况估计主食(大米、面食、饼干等淀粉类食品)的摄入量。它是每天膳食的总和。心理调整：根据医生的印象选择相应的选项。顺从行为：指患者是否按照医生的指示改善他们的生活方式。2011年1月16日，进行了4次辅助检查：对患者进行空腹血糖检查，并记录检查结果。如果患者在最后一次随访和本次随访之间去各种医疗机构进行糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“常规”是指按照医生的建议服药，“间歇”是指不按照医生的建议服药，服药的频率或

13、数量不足，“不服药”是指医生开了药，但病人没有使用。6药物不良反应：如果患者服用上述药物后出现明显的药物不良反应，请具体描述是哪种药物及不良反应。7低血糖反应：根据上次随访和本次随访之间的低血糖反应。2011年1月16日，8本次随访的分类：根据本次随访的分类结果，随访医生从四个分类结果中选择一个，并在“”中填写相应的数字。满意的控制意味着满意的血糖控制，没有其他异常，不满意的控制意味着不满意的血糖控制，没有其他异常，不良反应意味着药物不良反应，并发症意味着新的并发症或异常并发症。如果患者有几种情况，填写最严重的一种，根据最后一次随访情况决定患者下一次随访时间，并告知患者。9用药：根据患者的整体

14、情况，为患者开具处方，填写患者服用的降糖药物名称，并注明用法。胰岛素指定胰岛素的类型、时间和剂量。10转诊：如果转诊，请说明医疗机构和科室的类型，如心内科、市人民医院，并在原因栏中说明转诊的原因。随访医生签名：随访后，随访医生签名。2011年1月16日，5。评估指标：(1)糖尿病患者健康管理率=当年管理的糖尿病患者数/辖区当年糖尿病患者总数为100。对辖区内糖尿病患者总数的估计：辖区内总常住成年人口的成人糖尿病患病率(通过当地流行病学调查和社区健康诊断获得，或选择该省(全国)最近的2型糖尿病患病率指数)。2011年1月16日，基于社区18岁以上人口(社区总人口的70%)的该年龄组糖尿病患病率(

15、2.6)，(2)糖尿病患者的标准化健康管理率=根据要求管理糖尿病患者健康的人数/当年管理糖尿病患者的人数为100。2011年1月16日，(3)管理人群的血糖控制率=最近随访的空腹血糖数/管理的糖尿病患者数为100。血糖控制标准是空腹血糖控制的理想或良好水平。2011年1月16日，糖尿病健康管理评估指标设计方案：筛选和归档(2项，22.5分)，规范化管理(2项，30分)，管理效果(1项，25分)，2011年1月16日，1。糖尿病筛查，1。筛查：重点人群诊断：高危对象和患者的健康管理：在册患者的健康管理率：城市50%，农村30%，2011年1月16日，评估标准和方法；1.查看重点人群的健康记录、体

16、检、家访、访视等相关信息，查看慢性病患者的健康记录或随访记录。有管理数字、管理数字和健康管理率。糖尿病健康管理率=本年度管理的糖尿病数量/本年度辖区内糖尿病患者的估计总数(100%)。2011年1月16日，评分标准为(22.5分)。1.糖尿病管理记录和结果统计得5分。2.糖尿病管理率每下降1%(50%，30%)，城市将扣0.25分，农村将扣0.5分。3.直到2011年1月16日，每种情况扣10分。45岁以上高危人群空腹血糖和餐后血糖每年测量一次(鼓励项目)-糖尿病高危人群10分：(见中国糖尿病预防指南P53)筛查试验记录或试验结果(包括在其他医疗机构的试验)每例得0.2分，仅一项得0.1分，评估内容、评估标准和评分标准，2011年1月16日。2.糖尿病患者的规范化管理，1。糖尿病患者管理能力建设(5分)，2分。1城市糖尿病患者规范化管理率无人负责扣5分；没有岗位职责，年度计划总结每项扣1分，不了解管理规范扣3分。在2011年1月16日的评估标准和方法、糖尿病规范化管理率(25分)中，随机抽取20份随访服务记录，检查是否有每年4次以上的定期随访(门诊、电话和家访