泌尿及男性生殖系统肿瘤

1、.,1,泌尿及男性生殖系统肿瘤,苏州大学附属第二医院 肿瘤科 朱民高,.,2,分 类,肾肿瘤：良性：肾错构瘤、肾血管瘤、肾纤维瘤；恶性：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肿瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 尿道肿瘤 前列腺癌、阴茎癌、睾丸肿瘤（精原细胞及非精原细胞）,.,3,发 病 率,膀胱癌、肾癌、前列腺癌居前三位。 睾丸肿瘤则仍居第四位。 阴茎癌的发病率则由建国初期的第二下降到目前的第五位。,.,4,肾 癌,又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，可扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。,.,5,一、流行病学及病因学,肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 男女比例约为2

2、：1。 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。,.,6,少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。 近年相关研究认为肾癌的发病与遗传密切相关，其中VHL、 Met、BHD等基因突变研究较多。,.,7,二、病理,.,8,（一）大体,绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤 ，10-20为多发。多为于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。 双侧先后或同时发病 者仅占散发肾癌的2-4。 遗传性肾癌则常表现为双侧，多发性肿瘤。,.,9,.,11,（二）分类,推

3、荐采用WHO2004年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准。 此分类分为透明细胞癌60-85、乳头状肾细胞癌 或称为嗜色细胞癌7-14、嫌色细胞癌 4-10、Bellini集合管癌1-2和多房囊性肾细胞癌、XP11易位性癌、神经母细胞相关性肾细胞癌、肾髓样癌、黏液性管状及梭形细胞癌、未分类肾细胞癌。,.,12,.,13,三、临床表现,“三主症” 血尿，血尿为最常见的症状，可为肉眼血尿或镜下血尿，表示已经穿透包膜； 肿块。 疼痛。,.,14,临床表现,肾外表现：低热（白细胞介素-6），血沉快。副肿瘤综合征(高血压、红细胞增多症、高血钙、Cushing综合征）。精索静脉

4、曲张。消瘦，贫血，虚弱。 转移灶表现： 转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊 。,.,15,肾细胞癌具有广泛转移的特点 1、肾周围脂肪浸润 2、局部淋巴结转移（肾门及主动脉旁淋巴结） 3、血行转移（肺和骨）,转移,.,17,转移,.,18,四、 诊 断,病史分析，体格检查。 X线检查：KUB+IVP肾盏有不规则变形,狭窄,拉长或充盈缺损或不显影。 B超检查：最简便无创的体检查方法。,.,19,诊 断,CT：确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠方法。 MRI：准确性与CT相仿，在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于

5、CT。,.,20,肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma 平片 轮廓改变 帮助不大,.,21,肾肿瘤 renal neoplasms,造影 肾盂拉长，变形。 - 特异性差,.,22,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,BUS 低 / 混杂回声实性占位,.,23,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期,CT平扫,增强CT,增强延时,.,24,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期,CT平扫,增强CT,增强

6、延时,.,25,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期,肾癌侵犯肾静脉、下腔静脉,.,26,.,27,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma 血管造影 血管移位、肿瘤血管、肿瘤染色 分期,动脉期,实质期,注射肾上腺素后,.,28,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma MRI 少用,.,29,分期(TNM),.,30,肾周筋膜,Gerotas fascia,.,31,五、治 疗,根治性肾切除: 切除患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结

7、；先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散;肿瘤大术前行栓塞治疗；静脉癌栓应取除。腹腔镜手术可减少创伤. 保留肾单位的肾部分切除术。 放、化疗不敏感。 免疫治疗对预防转移癌有一定的疗效:白细胞介素-2（IL-2），干扰素- （INF-）。,.,32,分子靶向药物治疗： 血管内皮生长因子受体VEGFR 舒尼替尼 血小板源性内皮生长因子受体PDGFR 索拉非尼 mTOR抑制剂 Everolimus/Temsirolimus VEGFR 阿昔替尼 VEGF 单克隆抗体 贝伐单抗,.,33,六、肾癌预后,根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：6090% 未侵犯肾周筋膜：4080% 超出肾周筋膜：220% 早期诊

8、断可达到长期存活。 不能手术切除者： 3年生存率5% 5年生存率2%,.,34,膀胱癌,.,35,膀胱癌,泌尿生殖肿瘤中最常见肿瘤。 染色体基因不同，生物学存在行为差异。 早期诊断、早期治疗、密切随访、积极预防。,.,36,流行病学及病因学,膀胱癌的发病率在世界范围内男性第9位，女性第6位。 男女比例约为3-4：1。 高发年龄50-70岁。 发病有明显的基因遗传，外界致癌物质长期作用下，基因发生变异。 膀胱癌致癌物质（-萘胺、联苯胺、4-氨基双联胺）。个体差异大。 吸烟、色氨酸和酸代谢异常 其他,.,37,病理,（1）来源于上皮组织的肿瘤（膀胱移行上皮癌、腺癌、鳞状上皮癌），占膀胱肿瘤98%，

9、膀胱移行上皮癌占95%。 （2）来源于间叶来源肿瘤，罕见。,.,38,病理,移行上皮肿瘤：乳头状肿瘤、乳头状癌、实体性癌。 乳头状肿瘤：分化良好的乳头状癌（I级）。5年复发率为60%，其中15%-20%有癌变。特殊类型：内翻型乳头状瘤。 乳头状肿瘤：恶性程度高。 乳头状肿瘤：侵袭癌，恶性程度高，转移早。,.,39,临床表现,血尿：间歇性无痛性肉眼血尿。 尿频、尿急、尿痛或夜尿增多。位于膀胱颈或带蒂的肿瘤引起排尿困难或尿潴留。,.,40,诊断和鉴别诊断,（1）膀胱镜：最主要的诊断方法。 （2）尿细胞学检查：简便易行，病人初筛、术后随访、高位职业人群的普查。 （3）X射线检查 （4）超声检查：可发

10、现0.5cm以上肿瘤，能比较准确了解侵犯的范围和分期。 （5）CT:分期准确性优于超声。 （6）尿肿瘤标记物检查。,.,41,分期,.,42,治疗,（1）手术治疗。 （2）放射治疗。 （3）化疗。 （4）免疫治疗。,.,43,表浅性膀胱癌,手术治疗：经尿道膀胱肿瘤电切除术、经尿道激光手术。 辅助治疗：化疗药物膀胱内灌注、免疫调节剂膀胱内灌注（卡介苗） 。,.,44,侵润性膀胱癌,手术治疗：根治性膀胱切除术、保留膀胱的手术。 化疗：顺铂为基础的联合化疗、介入化疗。,.,45,前列腺癌,.,46,前列腺癌,男性常见恶性肿瘤，发病与雄激素关系密切。 预后与癌细胞分化和对雄激素的依赖程度。 个体差异大

11、。,.,47,流行病学及病因学,有明显的地理和种族差异，亚洲远比欧洲低。 美国患者：黑人最多，白人次之，黄种人最低。 发病与食物结构、人口老龄化和早期诊断技术有关。 发病多见于50岁以后，高峰为75-79岁。 高脂饮食、低摄入维生素E、硒，高摄入胡萝卜素,.,48,病理,外周带占70%，过渡带为20%，中央带占5-%10%。 转移主要经周围淋巴结扩散至膀胱后方、骶部、髂内、外及腰淋巴结。 椎静脉系统：骨盆、腰椎、股骨头。 前列腺癌细胞:内分泌依赖型、非依赖型。,.,49,临床表现,早期无症状，排尿困难多因前列腺增生所致。 小肿瘤常引起梗阻和临床症状，因体检或出现转移灶症状被发现。 潜伏型肿瘤在

12、组织行病理检查时发现。,.,50,诊断,直肠指诊,.,51,诊断,血清前列腺特异性抗原PSA,.,52,诊断,经直肠超声检查,.,53,诊断,CT与MRI,.,54,诊断,前列腺穿刺活检,.,55,分期及分级,.,56,分期及分级,.,57,治疗,手术 内分泌治疗 放疗 化疗,.,58,睾丸生殖细胞肿瘤,.,59,睾丸生殖细胞肿瘤,任何年龄段男性：0-10岁；15-40岁；60岁以上。,.,60,流行病学与病因,有明显的地区和人种差异。 丹麦最高，其次是北美和西欧白人，亚洲和非洲及北美黑人最低。 病因：隐睾，是正常睾丸的40倍。 睾丸的损伤和萎缩。 早产、低体重、妊娠反应严重、异常血流。 21

13、号染色体短臂缺失。,.,61,病理,精原细胞瘤：40% 非精原细胞瘤：胚胎癌、卵黄囊瘤、畸胎瘤和绒毛膜上皮癌。,.,62,临床表现,一侧睾丸无痛性肿大，有些患者诉睾丸坠胀感、钝痛、胀痛或不育。 半数患者就诊已有转移灶，约10%患者则以转移病灶的症状就诊。锁骨上淋巴结肿大、肺转移引起咯血、腹部肿块、背部疼痛（腹膜后淋巴结转移引起）、转移性骨痛、乳房女性化。,.,63,肿瘤标志物,90%睾丸生殖细胞肿瘤患者AFP或-HCG的升高。最重要的标志物。 -HCG：绒毛膜癌 、精原细胞。 AFP：胚胎癌、卵黄囊瘤。 胎盘样碱性磷酸酶（PLAP）:40%-100%的精原细胞 血清乳酸脱氢酶（LDH）：60%非精原细胞,.,64,诊断与鉴别诊断,睾丸肿大或者肿块的患者。 -触诊 -血清肿瘤标志物检测 -胸片 -腹部CT,.,65,治疗,根治性睾丸切除 根治性后腹膜淋巴结清扫 局部放疗 全身化疗,.,66,阴茎癌,.,67,阴茎癌,男性常见恶性肿瘤之一，发病率有所下降。,.,68,流行病学及病因,包茎与阴茎癌有密切相关。 吸烟比非吸烟高2.8倍。,.,69,病理,鳞癌：乳头状癌和浸润性癌。 阴茎癌癌前病变：阴