低血钾症与高钾血症

1、.,低血钾症,.,低血钾的概念和特点,血钾低于3.5mmol/L,或14mg/dl时称为低血钾。 2.0mmol/L为严重低钾血症。 当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。 低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外,.,低血钾的原因,一）摄入减少：厌食，吞咽困难，禁食 二）排出增加； 1）消化道：呕吐，腹泻，引流，胃肠减压，肠瘘； 2）经肾丢失：A排钾利尿剂（呋塞米、噻嗪类）；B肾上腺皮质激素药物或肾上腺皮质的疾病，醛固酮分泌过多；C呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒；D肾脏疾病，肾小管性酸中毒；E渗透性利尿；F镁缺乏，Na+ -K+-ATP酶激活减少，钾重吸收减少；G甘草；H急

2、性肾衰竭多尿期。,.,低血钾的原因,三）钾在体内分布异常： 代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多 激素异常: 胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用2-肾上腺素能激动剂或-肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲状腺素激活Na+ -K+ATP酶有关 周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发 大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素B12治疗巨幼细胞贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症；糖尿病酮症酸中毒恢复期 大量输注红细胞。低温保存的红细胞内钾丢失可达50%以上，输入体内后大量钾进入细胞内 钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少

3、,.,低血钾的原因,四）稀释性低钾：大量补液(口服、静脉) 五）原因不明：严重肝损伤、颅脑损伤,.,临床表现,丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状。 出现症状取决于 A缺钾的数量；B缺钾的速度；C缺钾同时伴有缺钠，症状较轻,.,1）循环系统的症状,心肌病变或心力衰竭加重 易引起洋地黄中毒 引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动 心电图改变（ST段压低，T波低平、增宽、双向或倒置，U波出现；PR间期延长、QRS波增宽） 低血压：植物神经功能紊乱,.,2）骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，

4、以四肢肌肉较为突出，可有肌痛 肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫（下肢开始，尤其股四头肌，后蔓向躯干及上肢，严重者呼吸肌受累） 缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。,.,3）中枢神经系统的症状,烦躁不安，情绪波动，无力 严重者有精神不振。嗜睡，神志不清,.,4）泌尿系统的症状,缺钾性肾病：持续低钾血症（1月以上）可引起肾脏的近端小管上皮细胞发生空泡变性、肾间质纤维化、瘢痕形成、肾小管萎缩。 浓缩功能障碍，对水的重吸收能力下降，保钾及排钠的能力都降低，引起多尿， 口渴，尿检查可有少量

5、的蛋白，尿比重低 肾小球的滤过率及血流量均下降 如有心力衰竭或低血压则尿少,.,5）对酸碱平衡的影响,严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒 缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，而Na+ -H交换增加 较多的H自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈碱性，这是缺钾症的一个特点。 钾的丢失常伴有Cl的缺失，出现低Cl， Na+重吸收时只能与HCO3而不能和Cl一起进入体内，发生碱中毒。,.,6）消化系统症状,缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘 表现为食欲不振，食量减少，严重时可发生恶心，呕吐。严重者麻痹性肠梗阻。,.,7）代谢的影响,低钾血症可抑制胰岛素分泌，糖原合成减少，对葡萄糖的耐量减低；抑制蛋白

6、合成，引起负氮平衡。,.,体格检查,腱反射低下，肌无力，甚至麻痹 肠胃胀气，肠鸣音降低 原发病的表现,.,化验,电解质,.,诊断及鉴别诊断,1）血清钾测定 2）症状，可有可无 3)神经肌肉功能、心脏电活动,.,诊断及鉴别诊断,24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾20mmol/d，提示存在肾性丢钾 血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐 肾素活性 醛固酮 血管紧张素I II 血pH值 心电图检查,.,常见低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或-,肾素 ,Ang II ,醛固酮

7、,血钾 ,尿钾 ,口渴尿多 + + +,HCO3 ,Ph ,.,根据血压高低对低血钾进行鉴别,低血钾,测血压,测血清HCO3 测血清HCO3,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丢 利尿剂 肾小管酸中毒 呕吐 高醛固酮 糖皮质激素分泌 失摄入少 应用 糖尿病酸中毒 利尿剂 血症 过多应用甘草,.,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,摄入少 吸收不良 胃肠道丢失,20mmol/d,测定血pH,碱中毒(pH),不定,酸中毒(pH),肾小管酸中毒 糖尿病酸中毒 药物:乙酰唑胺,肾间质-小管病 低血镁 药物引起:锂盐,测尿氯,20mmol/d,呕吐 腹泻 高碳酸血症,20m

8、mol/d,测血压,正常,利尿药； Bartter；Gitelman,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固 酮增多症,肾素瘤 肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle 综合征,Cushing、ACTH分泌过多,.,治疗,一）钾的补充（见尿补钾，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml时才补） 1）补钾量：目前没有补钾量计算公式，根据体重及肾功能调整。 无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布的因素时,血清K+下降1mmol/L, K+约丢失300mmol 。 PH变动0.1，血钾变动0.6-0.7mmol/L 严重低钾（2mmol/L）开始可用冲击量，1

9、min内补充10%氯化钾1.7ml，以后每小时补充10%氯化钾20ml，注意心电监护、监测血钾（5-10min）；,.,治疗,2）补钾途径：口服最安全，轻者可口服果汁、牛奶，亦可口服含钾药物；外周静脉；高浓度：深静脉微泵输入 附：含钾量300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海带1503 银耳987 木耳 773 荸荠523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫苋菜478 香蕉 472 大葱 466 山药452 红枣干430 鲜碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鲜蘑菇328 菜花316,.,治疗,3）补钾浓度与速度： 一般补钾浓度为20-40m

10、mol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化钾） 严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提高到40-60mmol/L。（最大1%） 补钾速度为10mmol/h左右，不超过20mmol/h，可使血钾升高0.1-0.2mmol/Lh 每天补钾量一般不超过200mmol（15g） 有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加快,在心电等密切监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注,使血清钾上升至3.0mmol/L,以后减慢补钾,.,治疗,4）补钾种类： a氯化钾: 最为常用,每克含K+ 13.4 mmol。可口服或静脉用药，胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜

11、用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。 b枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用 c 谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。 d门冬氨酸钾镁：每克含K+ 3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。 e碳酸钾； f磷酸钾；,.,治疗,二）治疗原发病 三）防止钾的进一步丢失 应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、应用利尿剂和激素时应注意补钾,.,治疗,有下列情况时需立即补钾 严重低钾血症（2.0mmol/L) 伴心脏

12、病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死 肌麻痹 糖尿病酮症酸中毒 肝性脑病 存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素,.,补钾注意事项,静脉补钾液的选择,要考虑患者血糖、容量等因素。 补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎重 钾进入细胞内为一缓慢过程，细胞内外钾平衡约需15h，伴其他疾病时更慢，有时需要4-6天甚至更长。补钾速度较快时可出现一过性高血钾，引起心跳骤停。,.,补钾注意事项,严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。 对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。 如系利尿剂引起，应合用保钾利尿剂 需要时可合用受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。 酸中毒患者，碱性药物的给予要在低钾血症彻底纠正后进行，否则导致血钾进一步降低。,.,高钾血症,5.5mmol/L 症状取决于原发疾病如慢性肾功能不全、横纹肌溶解综合征等、血钾升高的程度及速度。 一般没有症状或很少症状，可致骤然心脏停搏。,.,高钾血症的治疗原则,1）立即停止补钾，包括含钾药物（肾素、卡托普利、吲哚美辛） 2）积极防治心律失常 3）迅速降低血钾浓度 4）处理原发病 5）促进多余钾排出 6）血液净化,.,高钾血症的治疗,1）钙剂：拮抗高钾血症对心脏的作用，并使钾