ARDS的诊断与治疗

1、1,ARDS诊断与治疗,农凌波 广州医科大学第一附属医院 广州呼吸疾病研究所ICU,ARDS的概念,1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征 （adult respiratory distress syndrome): 以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征,ARDS发病率和病死率,美国、芬兰的等13个国家统计 发病率：4.9-58.7/100,000 死亡率：30.4-47.8%,Intensive Care Med (2011) 37:19321941,中国22所ICU ARDS 统计,Du B. Crit Care Med, 41(1), 84

2、-92,1994年AECC诊断标准,2012 ARDS（柏林） 诊断标准,柏林诊断标准对AECC标准的修订(1),柏林诊断标准对AECC标准的修订(2),4个临床数据库的数据分析显示柏林标准对患者预后有更好的预测效度,根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度, 研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断 1. 与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27、32和45 2. 相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d,比较ARDS分级与尸解病理结果的关系,收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为轻、中、重度，并对肺叶组织行病

3、理检查,Thille, A. W. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med, 2013.187(7), 761-767,患者一般情况,结 果(1),弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关,13,结 果（2）,弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关,14,小 结,2012 ARDS 柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后,ARDS的治疗,15,原发病的治疗 呼吸支持 药物 其他,A

4、RDS常见病因,17,重症CAP的经验性抗生素选择,社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.2006,呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗,VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C) 中华内科杂志.2016.6.524,ARDS呼吸支持,肺保护性通气策略 肺复张策略 俯卧位通气 高频震荡通气 体外膜肺(ECMO),20,肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析,ARDS/ALI 16岁 目的： 比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响 方法： RCT研究 收集2006年-2012年9月 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL 和 the Web of

5、Science TV 7ml/kg或更小 vs. TV 10-15ml/kg,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.,结果： 6个研究1297名患者入选。 应用小潮气量可降低 （小潮气量组平台压30cmH2O 对照组平台压 30cmH2O） 28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88) 住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92) 3. 若两组平台压30cmH2O，两组的病死率无显著性差异 （RR,1.13;CI,0.88-1.45),肺保护通气策略 小潮气量与控制平台压,小潮气量（6-7ml/kg)可

6、有效改善ARDS患者预后 控制Ppla （30cmH2O)和小潮气量是肺保护性通气策略的主要内容,肺复张策略,ARDS肺泡塌陷 通气血流比例失调 影响痰液引流,PEEP肺复张与低氧血症改善,Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,肺泡塌陷和复张对氧合的影响,20,40,60,80,100,压力 cmH2O,10,20,30,40,60,50,肺容积%,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张与压力关系,0,0,R = 0%,R = 59%,Pelosi et al. AJRCCM 2

7、001,RM常用的方法,Lim CM. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377,控制性肺膨胀 45 for 40 s,PEEP递增法 PIP 35, PEEP 8 - 35,压力控制法 PIP 45, PEEP 16 I:E 1:2, 2 min,28,29,Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 11561163, 2008,32 Prospective /

8、 4 RC / 4 retrospective cohort studies,30,对病死率的影响,31,对气压伤的影响,RM时机的选择,Villagra A. Recruitment Maneuvers during Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 165-170,肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著 ARDS晚期, 纤维增殖，肺复张就无法有效改善氧合，气压伤危险增加,RM对不同病因ARDS的疗效,ARDS的

9、病因 继发性ARDS (全身性感染, 创伤等)比原发性ARDS (肺炎)更容易复张 目前的推荐意见 在ARDS早期进行肺复张 无论ARDS的病因如何,肺复张的并发症,气压伤： 气胸、纵膈气肿 循环的影响,Gattinoni L. Eur Respir J Suppl 2003;47:15s-25s.,肺复张小结,RM有助于ARDS塌陷肺泡复张，减少肺内分流，改善氧合功能 RM宜选择在ARDS早期实施 RM后注意皮下气肿、气压伤等并发症的发生 充分评估RM的风险和获益,俯卧位通气,研究对象：466例严重ARDS患者，达到以下标准： 满足美国欧洲联合会（AECC）的ARDS定义标准； 气管插管机械

10、通气时间小于36小时 严重ARDS（定义为：在吸氧浓度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHg，并且在12至24小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准,俯卧位能够明显降低严重ARDS患者的28天死亡率,俯卧位组和仰卧位组患者的病死率分别为16.0%和32.8%，在90天时，两组之间的死亡率仍存在显著差异,仰卧位组和俯卧位组第90天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组患者的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（P0.001）。,研究结论,该研究结果显示对于严重低氧血症的ARDS患者，俯卧位治疗较仰卧位治疗具有更高的生存率 与仰卧

11、位相比，俯卧位能够明显减少实施肺复张时肺组织的过度膨胀，同时促进重力依赖区塌陷肺泡的复张。,俯卧位通气时机,重症ARDS患者，病情稳定12-24小时入选后俯卧位通气组，患者入组后1小时内必须改为俯卧位 重症ARDS定义：在吸氧浓度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHg Gurin C .Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome . N Engl J Med.2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯卧位通气持续时间,持续16小时以上

12、出现下列任一情况需停止俯卧位通气： 氧合改善（定义为PaO2/FiO2 150 mm Hg, 同时PEEP of 10 cmH2O，FiO20.6）； 与仰卧位相比，PaO2/FiO2值下降超过20%； 俯卧位期间发生并发症，导致必须停止俯卧位通气。 Gurin C .Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome . N Engl J Med.2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯卧位通气的禁忌症,ICP 30 mmHg或CPP 60 mmHg 大量咯血需要立即进行手术或介入治疗 既往15天内接

13、受气管手术或胸骨切开手术 既往15天内颌面部严重创伤或颌面部手术 DVT治疗 2天 过去2天内植入心脏起搏器 不稳定的脊柱、股骨或骨盆骨折 MAP 65 mmHg 妊娠 胸前壁单一胸管且有漏气,俯卧位通气并发症,导管脱落 压迫相应器官组织 （眼睛，压疮） 循环动力学不稳定 胃内容物返流 气道分泌物引流障碍,俯卧位通气小结,大部分患者能够改善氧合 部分重症ARDS中能够降低死亡率 容易操作，可作为一种尝试,46,时间：December 2007-July 2012. UK,高频振荡通气与传统通气生存率比较,48,CMV,HFOV,49,50,高频振荡通气与传统通气生存率比较,两个研究的结论,OS

14、CILLATE,OSCAR,关于高频振荡通气（HFOV）的小结,对于ARDS患者，目前并不认为HFOV治疗可改善其预后 仍需大规模的RCT研究对其临床疗效作进一步论证，或寻找可能获益的患者人群,ECMO治疗ARDS,ECMO Extra-Corporeal Membrane Oxygenation Extra Corporeal Life Support 体外膜肺 传统的体外循环：心脏手术时暂时替代心肺功能，时间短 ECMO长时间替代心肺功能,ECMO 的类型,VV-ECMO: 引流患者静脉血至体外,气体交换后,输回患者静脉,VV-ECMO只取代肺的气体交换功能,多用于肺部疾病 VA-ECMO

15、: 引流患者的静脉血,气体交换后,输回患者的动脉,同时支持心肺功能,用于心脏衰竭或肺脏衰竭的患者,VV-ECMO,VA-ECMO,180 人患者随机分组 新生儿（1993-95年）,传统机械通气组：90人,ECMO组：90人,传统机械通气组： 41% ECMO组： 72% p .01,Lancet. 1996,直到90年代英国公布了振奋人心的数据,Lancet 2009; 374: 135163,RR 0.69; 95% CI 0.050.97, p=0.03,ECMO在H1N1重大传染疾病中的应用,意大利 ICU 1357个H1N1患者，其中266例因为严重的呼吸衰竭接受了ECMO的治疗 7

16、2%的病患在使用ECMO转运至ECMO中心 94%接受VV ecmo模式 28%死亡率 Zangrillo A. Crit Care.2013 Feb 13;17(1):R30,ECMO 的常见并发症,机械性并发症 血栓形成 插管问题 氧合器问题 空气栓塞 其他,患者的并发症 出血 肾功能不全 感染 中枢神经系统并发症 溶血 高胆红素血症 循环、肺部并发症 末端肢体缺血 水电解质和酸碱失衡 MODS etc.,ECMO适应症,任何原因引起的呼吸衰竭, 死亡风险 50%：考虑使用 死亡风险 80%：建议使用 死亡风险评估： 50% 死亡风险： PaO2/FiO2 90%) &/or Murray

17、 score 2-3 80 %死亡风险： PaO2/FiO2 90%) and Murray score 3-4 哮喘或者容许性高碳酸血症 PaCO2 80mmHg，或者难于达到平台压 30cmH2O 严重的气胸,60,60,ECMO期间呼吸机的合理设置-肺休息策略,最高吸气压：30cmHO2 通气量：5ml/kg PEEP：10cmHO2 呼吸频率：5-10次/分 FiO2：40%,60,结 论,对于严重ARDS患者 Murray 评分3.0 传统通气方法 pH 7.20 基础疾病可逆 建议进行ECMO支持，可有效提高存活率 ECMO治疗费用昂贵、并发症多，建议在有经验的ECMO中心进行治疗

18、,呼吸支持治疗的展望,置管方便 操作简单 并发症少 价格便宜,如何合理选择（1）ARDS规范治疗（六步法）,1 测量气道平台压（Pplt）。如果Pplt30cmH2O，则进入步骤2b 2a 实施肺复张或单独使用高PEEP 2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 3 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤4 4 吸入一氧化氮（NO）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5 5 小剂量糖皮质激素（需权衡利弊） 6 考虑实施体外膜氧合（ECLS）。入选患者高气道压通气时间不应超过7天。,如何合理的选择（2）,简单-复杂 肺保护策略肺复张 俯卧位 ECMO 时机 ARDS早期： 肺保护策略、肺复张、俯卧位 中期、晚期：肺保护策略、俯卧位、ECMO