下肢静脉血栓

1、下肢深静脉血栓的护理查房,内科 叶倩倩 2017年1月,病史介绍,汪六凤，女，77岁，16120762，休宁县陈霞乡小铛村人。因左小腿及左足红肿疼痛7天于2016.12.21.09：54入住外科治疗。T：36.2 BP：120/70mmhg，P：80次/分，R：20次/分。医嘱予抗感染改善循环及抗凝等对症治疗。 既往史：心脏病、精神病 初步诊断： 1、左小腿及左足蜂窝织炎 2、下肢静脉血栓形成？ 3、冠心病 专科情况：左小腿及左足红肿明显，局部皮肤破溃，有黄色渗液，左下肢活动受限，足背动脉搏动弱，乏力纳差，活动后感闭气。,患者于2016.12.26.06：30出现头痛、心前区不适，胸闷、闭气，

2、血压下降，予多巴胺应用维持，心电图示：心室率232次/分，为室上性心动过速。经我科会诊后于2016.12.26.11：00转入我科治疗。 一级护理、病重、半流饮食 吸氧、心电监护、保留导尿 抗炎、抗心衰、纠正心律失常、营养心肌等治疗,内科诊断,1、慢性心功能不全 2、冠心病 3、室上性心动过速 4、左下肢感染 5、左下肢静脉血栓？,主要用药,针剂：头孢他啶、左氧氟沙星、泮托拉唑、低分子量肝素钙、葛根素、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、多巴胺、去甲肾、西地兰 片剂：速尿、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀钙 血制品：血浆、白蛋白 膀胱冲洗用药：庆大霉素,心电图：12.29.06:30（HR159次/分，

3、窦性心动过速，频发房性早搏伴短暂房速。） 12.29.16:30（HR86次/分，窦性心律，频发室上性早搏。）,疾病的发展,12.28：患者闭气较前改善，左下肢疼痛红肿，表面破溃， 有渗液。HR:87次/分，律齐。食欲一般。 2017.1.3：患者乏力，左下肢浮肿明显，表面破溃有渗液，活动不便。 1.7：患者左下肢浮肿较前好转，渗液减少，活动不便，夜间尚可能平卧入睡。 1.10：患者出现血尿，左下肢浮肿较前好转，予膀胱冲洗。 1.11:患者闭气改善，夜间安静休息，遵医嘱停病重。 1.13：患者血尿较前好转，尿液颜色较前清，左下肢浮肿好转，有少许黄色渗出物，食欲尚可，家属要求出院。,定 义,深静

4、脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。,病因,DVT的危险因素,高危人群,髋部骨折及术后患者 下肢骨折及术后患者 ，尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病患者 高龄、吸烟、糖尿病、肥胖患者 心功能不全和以往有DVT形成病史患者 长期卧床患者,下肢深静脉血栓形成的类型,（1）周围型（2）中央型（3）混合型,周围型,1. 周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。,Homa

5、n征,中央型,2. 中央型：也称髂股静脉血栓形成。,混合型,3. 混合型：即全下肢深静脉血栓形成。,特殊类型,A. 股白肿 下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。,特殊类型,B. 股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。,临床主要表现,临床诊断依据,血浆D-二聚体测定 彩超 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 螺旋CT静脉造影 放射性核素血管扫描检查,临床治疗方案,药物治疗 （溶栓、抗凝、活血） 介入治疗 手术治疗,患肢护理,室温保持在25左右注意

6、患肢保暖 。 患肢制动,不得按摩或做剧烈运动 。 正确使用弹力绷带。 每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况。 测量双下肢同一平面的周长并记录。 静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂 。 抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢2030，以利静脉回流，减轻水肿。,溶栓的护理,配合医生定期血常规和血凝四项的检查。 应用静脉留置针可减轻反复穿刺。 观察口腔、鼻腔、消化道、阴道等有无出血。 观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性质。 观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。,肺栓塞（最严重并发症）,肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应

7、供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。,肺栓塞的临床表现,肺栓塞典型症状：肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。,肺栓塞的危害,90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 致命性PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,急性肺栓塞的急救处理,立即 平卧,避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动,报告医生,配合 医生抢救,同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术,预防,戒烟,控制原发疾病 。 偏瘫患者避免患侧输液。 尽量避免下肢输液。 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的

8、药物。 避免在同一静脉进行多次穿刺 。 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。 尽量减少扎止血带的时间。 推广普及留置套管针。 高危人群术后常规抗凝治疗。 尽量避免术后无指征应用止血药。,预防,加强评估，做好高危人群宣教 。 抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 对大手术后的病人，应抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比

9、目鱼肌和排肠肌。,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （VFP）,物理预防方法,物理预防方法,P1 2016.12.26 心输出量减少,I1、监测意识、生命体征及尿量的变化，准确记录24小时出入量，如有异常，及时通知医生。 I2、根据病情选择适当的体位。 I3、保持大便通畅，进食清淡易消化饮食，以防止便秘和加重心脏负荷。 I4、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 I5、遵医嘱按时准确给药，注意药效及观察药物的副作用。 O1：2017.1.11患者血压正常，尿量正常，停病重。,P2 2016.12.26 气体交换受阻 ,I1

10、、保持环境安静、舒适、空气清晰，适宜的温湿度（温度为20-22，湿度为60%-70%）。 I2、取半卧位，绝对卧床，以减轻耗氧量及呼吸困难。 I3、遵医嘱予以低流量给氧，氧浓度为29%，以纠正缺氧，缓解呼吸困难。 I4、注意口腔卫生，每日应口腔护理Bid，并根据需要补充因呼吸加快丢失的水分。 I5、协助患者翻身、叩背。 O2:2017.1.11患者闭气症状改善，夜间能平卧入睡。,P3 2016.12.26舒适的改变 与下肢肿胀疼痛有关,I1 、患肢抬高。 I2 、遵医嘱用止痛药物，并观察用药后反应。 I3 、每日测量下肢周径 I4 、观察下肢的皮肤温度、颜色、肿胀、足背 动脉搏动及末梢血运情况

11、等 I5、适当予肢体运动 O3、2017.1.13患者左下肢浮肿较前消退，疼痛减轻，要求出院。,P4 2016.12.26. 生活自理缺陷 ,I1、评估病人自理能力缺陷的程度。 I2、加强生活护理和基础护理，保持各导通畅，并妥善固定。 I3、将呼叫器放于病人伸手可及之处。 I4、经常巡视病房及时解决病人生活所需。 I5、鼓励病人树立信心。 O4:2017.1.13患者生活自理完全依赖。,P5 2016.12.26 活动无耐力,I1.绝对卧床休息，是减轻心脏负荷的重要方法。 I2.病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 I3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 I4.指导患者进行能够耐受的床上活动。 O5：2017.1.13，患者卧床休息。,P6 2016.12.26.有皮肤完整性受损的危险 ,I1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥。 I2、协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压。 I3、大便污染后及时更换。 I4、帮患者更换衣物及床单时，应抬高病人，避 免托、拉、拽。 I5、加强交接班，勤观察局部皮肤情况。 O6:2017.1.14 住院期间患者未发生压疮。,P7 2016.12.26 潜在并发症：心源性休克、肺栓塞 、出血,I1、监测患者的意思、瞳孔、生命体征等病情变化。 I2 、准确记录24小时