类风湿性关节炎模板ppt课件

1、1,.,类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）,风湿性疾病,邓亚楠 附属第五医院 D,2,.,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,3,.,病案分析,4,.,问题： （1）该病例有何特点？ （2）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ （3）怎样治疗？预后如何？,5,.,类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改变 慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏， 最终关节畸形和功能丧失。,6,.,前

2、驱症状： 乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛,五、临床表现,7,.,（一）、关节症状 1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍,.,8,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,9,.,1、关节晨僵（morning stiffness） 占95%以上 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵

3、时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。,10,.,2、关节疼痛（pain）与压痛（tenderness） 常是最早的症状 最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。,11,.,3、关节肿胀（swelling） 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。 这些关节肿胀容易发现。,12,.,13,.,4、关节畸形（joint deformity） 晚期表现 原因：内忧外患 （1）、滑膜炎的绒毛破坏作用 （2）、关节周围的肌腱、韧带受损 （3）、关节周围的肌肉萎

4、缩、痉挛,14,.,(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜,15,.,(2) 指间关节屈曲畸形 “爪形手”,16,.,(3)纽扣花样畸形,17,.,(4)天鹅颈样畸形 （常见）,18,.,(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。,19,.,（6）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,20,.,晚期严重的关节畸形,21,.,5、特殊关节受累的表现 （1）、颈椎 常见：颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。 （2）、肩、髋关节 周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：关节局部疼痛和活动受限。,22,.,（ 3）、颞颌关节：占1/4患者。 表现：讲话、咀嚼

5、时疼痛，严重时张口困难。,23,.,美国风湿病协会对RA关节功能障碍分级,6、关节功能障碍（Joint dysfunction） 由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转,级 能胜任日常生活中各项活动 级 生活自理和工作，非职业活动受限 级 生活自理，但职业和非职业活动受限 级 生活不能自理，且丧失工作能力,24,.,（二）、关节外表现 1、类风湿结节（rheumatoid nodules） 特异表现，占20%30% 多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者 好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。 意

6、义：其存在提示病变活动,25,.,26,.,2、类风湿血管炎（vasculitis） 主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。,眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性，补体常降低。,27,.,3、肺 肺间质病变 是最常见的肺病变 占30%。,肺内类风湿结节 胸膜炎,28,.,4、心脏 心包炎最常见,5、胃肠道 症状：上腹部不适、恶心、纳差 疼痛、甚至黑便等 原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药 很少由类风湿关节炎本身引起。,6、肾脏 很少累及肾脏,29,.,7、神经系统 1、脊髓受压 颈椎受累引起，如颈椎半脱位。 表现为双手感觉异常和

7、握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。,2、周围神经受压 腕管综合征： 腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,30,.,8、血液系统 （1）、贫血 RA本身所致：正细胞正色素性贫血 非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低色素性贫血 （2）、Felty （费尔蒂）综合征 RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少， 有的甚至有贫血和血小板减少。,31,.,9、干燥综合征（Sjgrens Syndrome） 占30%40% 是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。,32,.,（一）、血象 轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 白细胞计数及分类多正常 （二

8、）、血沉（ESR） （三）、C反应蛋白（CRP） ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性 无诊断特异性 注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一,六、实验室和其他辅助检查,33,.,（四）、自身抗体 1、类风湿因子（RF） 是一种自身抗体 可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常规临床测得的是IgM型RF 活动期阳性率达70% 数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。,34,.,RF也可见于其他疾病，包括： （1）多种缔组织病：如SLE等； （2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等； （3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等； （4）寄生虫感染：如疟疾、血吸

9、虫病等； （5）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤 （7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。 所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。,35,.,2、抗角蛋白抗体谱 （1）抗核周因子（APF）抗体 （2）抗角蛋白抗体（AKA） （3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA） （4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白,意义： （1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。 （2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性较RF高，达90以上。,36,.,（五）、免疫复合物和补体 1、免疫复合物 占70%，尤其是活动期和R

10、F阳性的患者。 2、补体 升高：急性期和活动期 降低：少数有血管炎的患者,37,.,（六）、关节滑液 正常关节滑液3.5ml。 关节炎症时： （1）滑液量增加 （2）滑液中白细胞明显增多，可达 200075000106/L，以中性为主。 （3）粘度差 （4）含糖量低于血糖,38,.,（七）、关节X线检查 手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。 意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变 缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。,39,.,手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。,40,.,（八）、其他影像学检查 CT：可以显示在X线片上尚看不出的

11、骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况 （九）、关节镜及针刺活检 有助于诊断,41,.,七、诊断和鉴别诊断,1、诊断标准（7条） 1987年美国风湿病学会提出RA分类标准: (1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程6周； (2) 3个或3个以上的关节肿，病程6周； (3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周； (4) 对称性关节炎，病程6周； (5) 皮下结节（即类风湿结节）； (6)血清类风湿因子含量升高。 (7)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）； 7项中有4项或以上者，可诊断为RA。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综

12、合全面的考虑。,42,.,43,.,2、鉴别诊断 主要与下列疾病鉴别： 强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PA） 骨关节炎（osteoarthritis，OA） 痛风(gout) 系统性红斑狼疮（SLE）,44,.,（1）、强直性脊柱炎（AS） 多为青壮男性； 如果四肢关节受累，以非对称性下肢 大关节炎为主，手关节极少受累； 血清类风湿因子多为阴性； 主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查 有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变； 可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。,45,.,（2）、银屑病关节炎（PA） 3

13、0%50%的患者有对称性多关节炎，与RA 很相似。 但银屑病关节炎有以下特征： 发生于银屑病若干年后； 远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）； 除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎； 血清RF阴性。,46,.,（3）、骨关节炎（OA） 多见于50岁以上者。 关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。 ESR增快不明显或正常，RF阴性。 关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。,47,.,（4）、系统性红斑狼疮（SLE） 部分SLE以手指关节肿痛为首发症状， 但SLE

14、有以下特点： SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。 血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。 X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。,48,.,八、治疗,由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施 治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗,49,.,关键：早期诊断和早期治疗。 治疗措施包括： 1、一般性治疗 2、药物治疗 3、外科手术治疗,50,.,一、一般性治疗

15、休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法等 卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,51,.,二、药物治疗 分类： （1）非甾体抗炎药（NSAID） （2）改变病情抗风湿（DMARD） （3）糖皮质激素（corticosteroid） （4）植物药,52,.,（一）非甾体抗炎药（NSAID） 作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。 作用：镇痛消肿，但不能控制病情。 分类： 1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂 2、选择性COX-2抑制剂,53,.,副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃 粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。 （2）浮肿和血压升高

16、：肾排钠受抑制 （3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 注意事项： 只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。,54,.,55,.,56,.,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,57,.,*为COX2选择性抑制剂。,58,.,（二）改变病情抗风湿药（DMARD） 作用： 改善关节症状 阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应 起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。 多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。,59,.,用于治疗类风湿关节炎的DMARDs,60,.,61,.,（三）肾上腺糖皮质激素 本药有强大的抗炎

17、作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。 主要适用于： 1、有关节外症状； 2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者； 3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。,62,.,药物治疗需注意： 个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。 联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。,63,.,（四）植物制剂,雷公藤 青藤碱 白芍总甙,64,.,（五）其他治疗,生物制剂 TNF-单克隆抗体（infliximb） 人可溶

18、性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗,65,.,三、外科手术治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术,66,.,九、预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,67,.,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差,68,.,复习思考题,1、RA有哪些临床表现？ 2、如何诊断类风湿关节炎？ 3、试述RA的治疗。,69,.,后面内容直接删