呼吸常见病诊疗常规

1、编号： cyjx-bmwj北京牌朝阳医院京西院区修订a/0生效日：部门文件页第1节第1节呼吸科常见病诊疗常见病诊疗常见病诊疗常见病1，慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(copd):copd是一种以气流限制为特征的疾病状态，该气流限制呈正常进行性进展、不完全可逆性慢性支气管炎：指除慢性咳嗽等各种原因外，每年慢性咳嗽、咳痰持续3个月以上、2年。 肺气肿：肺远端气室至远端细支气管出现反常的持续扩张，伴肺泡壁及细支气管破坏无明显纤维化。 “破坏”是指呼吸性气室扩大，形态不均匀，肺泡及其成分的正常形态被破坏、失去。 copd与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状或疾病危险因素接触史

2、时，肺功能检测可明确诊断。 应用支气管扩张剂后，fevl占8.0，表示fevlfvc70有气流限制，不能完全逆转时，应考虑copd。 临床表现1病史(1)吸烟史：长期大量吸烟史较多。 (2)职业性或者环境有害物质的接触经历：比较长期的粉尘、烟、有害粒子或者有害瓦斯气体的接触经历。 (3)家族史： copd有家人聚集的倾向。 (4)发病年龄和好发季节：发病多于中年以后，症状好发于秋冬寒冷季节，多反复出现呼吸机感染和急性加重史。 随着病情的发展，急性加重频繁出现。 2症状慢性咳嗽常为首发症状。 最初咳嗽间歇，早晨较重，后早晚或终日咳嗽，但夜间咳嗽特别是(2)咳痰咳嗽后少量粘液性痰没有咳嗽，并发感染

3、时痰量增多，脓性痰多。 (3)气喘和呼吸困难是copd的象征性症状，早期仅在劳动力时出现，随后逐渐加重，日常活动进而卧床(4)哮喘和胸部压迫感并非copd的特异症状。 有些患者有哮喘的胸部压迫感通常发生在劳动力之后，与呼吸劳力、肋间肌等容量性收缩有关。 (5)晚期患者多有体重减轻、食欲减退、精神抑郁和焦虑等，并发感染可咯血痰和咯血。 (6)后期出现低氧血症和高碳酸血症症状，并发慢性肺源性心脏病和右心力衰竭。 修订a/0生效日期：部门档案共3页生命体征：早期生命体征不明显，随病情发展，以下生命体征常见： (1)视诊和触诊胸廓形态异常。 (2)叩诊因肺过度膨胀，心浊音界缩小，叩诊变得过清音。 (3

4、)听诊两肺呼吸音低下，呼气增长，呼吸平稳时可闻及干性啰音，两肺底及其他肺野可闻及潮湿声。 检查项目1肺功能检测：肺功能检测是判断气流受限的客观指标，对copd的诊断、严格评价、疾病进展、预后及治疗反应等具有重要意义。 气流限制由第秒的呼气容积fevl、fevl和力肺活量(fvc )之比的降低决定。 (1)吸入支气管扩展剂后，fevl80的预期值和fevlfvc70%可以判断为完全可逆的流动受到限制。 (2)呼气峰流速(pef )及最大呼气流量一容积曲线(mefv )也可作为气流限制的参考指标，但copd时pef与fevl的相关性不一盏茶，pef可能定值过低气流阻塞的程度。 (3)气流受限时，肺

5、过度膨胀，肺总量(tlc )、功能残气量(frc )和残气容量(rv )升高，肺活量(vc )降低。 tlc的增加不像rv的增加那样大，所以rvtlc变高。 (4)肺泡隔破坏和肺毛细血管床丧失可损害分散功能，一氧化碳分散量(dlco )降低，dlco与肺泡通气量(va )之比(dlcova )比单纯dlco敏感。支气管扩张试验有一定的价值：有利于copd和支气管哮喘的识别患者可以知道可达到的最佳肺功能状态与预后更好相关的支气管扩张剂和患者对吸入皮质荷尔蒙激素的治疗反应可以预测。 2胸部x线检查：肺并发症的确定和与其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)的鉴别有重要意义。 copd早期胸部x光片无明显

6、变化，表现为肺肌理构成增多、紊乱等变化的肺过度膨胀：肺容积增大，胸腔前后径增加，肋骨平坦，肺部透明度高，横隔膜位置降低，心脏悬垂细长，肺门血管肌呈残根状肺动脉高压合并肺源性心脏病除右心增大x线表现外，还有肺动脉圆锥隆起、肺门血管影扩大、右下肺动脉扩大等。 3胸部ct检查： hrct可识别小叶中心型或全小叶型肺气肿，确定肺泡的大小和数量。 4 .呼吸衰竭的血气诊断标准为海面吸入空气时，pao为260mmhg。 copd诊断应根据病史、危险因素接触史、生命体征及实验室检查等资料进行综合分析确定。 肺功能检测是copd诊断的收费标准。 使用支气管扩张剂的fev180的预测值为fev1fvc 200m

7、l。 c )最大呼气流量日内波动率或昼夜波动率20%。 d )其他疾病引起的哮喘、气喘、胸闷、咳嗽除外。 分期按临床表现可将支气管哮喘分为一、急性加重期二、缓解期：缓解期是指哮喘急性加重后，病程及未治疗、症状、生命体征消失，肺功能恢复到急性加重前水平，维持4周以上。 鉴别诊断一、急性左心力衰竭：以多发于老年人，有心脏病史，夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频率多，且有大量血性泡痰为特征，与哮喘有区别。 二、慢性阻塞性肺病：以中老年人居多，有长期咳嗽、咳痰史，寒冷季节加重。 哮喘的治疗原则是一、治疗目标：一、有效特罗尔急性发作症状，维持最轻的症状，且无任何症状。 2 .防止哮喘恶化。 3 .

8、尽量保持肺功能接近正常水平。 4 .维持正常活动的能力。 5 .避免哮喘治疗中的副作用。 6 .防止不可逆气流的限制。 7 .防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 二、哮喘控制特罗尔标准：1.最低慢性症状，包括夜间症状。 2 .哮喘至少会发生。 3 .因哮喘不需要急诊。 4.2几乎不使用接纳体激动剂。 5 .没有活动限制。 6.pef昼夜变异率小于20%。 7 . pef正常或接近正常。 8 .药物副作用最少或没有副作用。 编号： cyjx-bmwj北京牌朝阳医院京西院区修订a/0部门文件生效日期：第页共页三，构成哮喘治疗方案的哮喘治疗根据患者临床表现、文化背景、医疗保健系统的不同可以在以下6个部分

9、进行：1.患者教育，患者在治疗中与医生建立钟点工紧密关系。 2 .根据临床症状和尽可能的肺功能评估和监测哮喘的严重程度。 3 .解除与危险因素的接触。 4 .制定个性化小盆友和成人长期治疗计划。 5 .制定抑制个性化哮喘恶化的治疗计划。 6、定期随访哮喘治疗的同时，平喘药物1支气管扩张剂(1)2接纳体激动剂：扩张支气管平滑肌，抑制炎症介质的释放，可分为有效、长期、非选择性三种。 (2)茶碱类：直接扩张支气管平滑肌，也有强心、利尿、血管扩张作用。 (3)抗胆碱能药：与2接纳体激动剂联合使用效果好。 2抗炎药(1)糖皮质激素：吸入、口服、静脉给药。 (2)色氨酸酸二钠金属钍：哮喘的预防药物。 (三

10、)其他药物：如安可曲、邻苯二酚等。 二、哮喘长期治疗方案的选择1.1级(间歇发作哮喘):吸入抗胆碱药物，短作用口服2接纳体激动剂，短作用茶碱。2 .二级(轻度持续哮喘):优先吸入糖皮质激素，另选缓释茶碱、色氨酸酸钠金属钍或白三稀调剂。 三级(中度持续哮喘):吸入糖皮质激素和长期吸入双接纳体激动剂，其他治疗，选择吸入糖皮质激素，缓释茶碱，长期口服双接纳体激动剂，添加白三烯。 4 .四级(重度持续哮喘):吸入糖皮质激素，加长期2接纳体激动剂，必要时加以下药物，缓释茶碱，并口服长期2接纳体激动剂、白三烯制剂和糖皮质激素。 重症哮喘的治疗一、氧气治疗：重症哮喘常发生低氧血症，低产水量吸氧可以纠正。 二

11、、支气管扩张剂2接纳体激动剂：能迅速缓解支气管收缩，效果快，副作用小，患者易接受。 三、糖皮质激素：重症哮喘患者应尽快使用糖皮质激素，选择静脉或口服给药。 四、水、酸碱失衡和电解质紊乱：通常每天静脉补液2500-3000ml纠正脱水。 应注意补充液体和云同步，补充钾元素、纳金属钍等电解质，纠正酸中毒。 号码： cyjx-bmwj北京牌朝阳医院京西院区修订a/0生效日：部门文件共页五、二线药物治疗：既可选择茶碱类药物，抗胆碱能药联合2接纳体激动剂有较好效果。 六、机械通气：治疗重症哮喘时，尽量避免使用机械通气，危及生命的重症哮喘患者相当少。 其绝对特征是心脏和呼吸骤停、意识水平的损害、濒死的呼吸

12、。 相对指标：经过数小时的积极治疗，仍伴有进行性胆酸类、心肌缺血、心律不齐、严重代酸难以纠正的低氧血症。 三、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能故障引起的肺组织架构和功能异常，产生肺动脉高压、右室扩张和肥厚，伴或不伴有右心力衰竭的疾病。 临床表现1，症状1呼吸道症状：咳嗽、咳痰、气喘、活动后心慌、胸痛等。 2心血管症状：咳嗽、气喘、下肢浮肿、症状加重时，尿少，有腹胀、食欲不振、腹水。 二、生命体征1肺部所见：肺气肿征象，二心所见：肺动脉高压、右心室肥厚及右心力衰竭征象。 检查项目1、常规检查：血红细胞和血色素升高，电解质和酸碱失衡。 二、x线检查1慢

13、性肺心病x线表现：肺肌理构成增多、扭曲变形、肺气肿x线表现。 2心血管x线表现(1)肺血管x线表现：右下肺动脉扩张，右下肺动脉干横径/气管横径1.0- 1.07，肺动脉段突出，中心肺动脉干扩张，周边分支细。 (2)心脏x线检查：翘曲为心尖，心前缘隆起等。 三、心电图检查1的主要条件： 7条。 2子条件： 2条。 四、超声心动图检查1的主要条件： 7条。 2参考条件：第4条。 修订a/0生效日期：在部门文件页上治疗一，一般治疗：预防感染，联特罗尔，确保呼吸道畅通。 纠正电解质与酸碱失衡，纠正低氧血症和碳封存。 二、对病因的治疗。 三、氧疗：长期吸氧被证实可使肺心病的感染率和病死率降低到云同步，目

14、前鼻导管吸氧量为2l/min，推荐每天至少15小时。 四、纠正心力衰竭：可以选择利尿剂、洋地黄中毒类药物和血管扩张剂。 五、阳性肌力药物：茶碱类、接纳体激动剂及少量多巴胺等有扩张肺血管的作用。 六、抗凝血治疗：可减少血栓塞栓的发生。 七、其他并发症治疗：包括对肺性脑病、心律不齐、休克、消化道出血及弥漫性血管内凝血的治疗。四、肺结核肺结核肺结核肺结核是结核分支杆菌侵入飞机机身后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者是传染性肺结核。 临床表现1，症状1咳痰3周以上。 咳血3胸痛和呼吸困难4发热，盗汗、乏力、食欲下降等结核中毒症状。 二、生命体征：无专一性，检查项一，胸部x线：有好发

15、部位，呈多形态表现，病变局限宽，易合并空洞，伴有支气管播散、胸腔积液，病变吸收迟缓。 二、胸部ct :对胸内隐匿性病变及微小病变有诊断价值，可了解肺门淋巴结、纵隔淋巴结肿大情况。 三、病原学检查： 1标本采集与结核菌检查： (1)标本采集：痰液、医学超声雾化导痰、下呼吸道取样、支气管清扫液、标本采集肺泡清扫液、肺和支气管活检标本。 (2)检验方法：有直接涂膜法、集菌法、分离培养法。 (3)血清结核抗体检查号码： cyjx-bmwj北京牌朝阳医院京西院区修订a/0生效日：部门文件分页类型1、原发性肺结核2、血行散布型肺结核3、继发性肺结核4、结核性胸膜炎5、其他肺外结核治疗1，治疗原则：早期、规

16、则、全过程、适量。 整个化学疗法方案分为强化和强化两个阶段。 二、临床常用抗结核药：一线抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。 2二线抗结核药：氨基糖苷类(阿米卡星、克林霉素)、硫胺类、氟醌类、环丝氨酸、对氨基水杨酸钠、利福平等。 3使用抗结核药治疗时，应了解哪些药为抑菌剂、抗菌剂、各自的作用特征和毒副作用，并根据患者的不同，选择有效的化学疗法方案。 三、首次治疗肺结核治疗：强化2个月/strong化期4个月。 四、复治肺结核治疗：强化3个月/strong化5个月。 五、多药耐药性肺结核的治疗：由于每天用药，疗程要延长到2.1个月。 六、并发症治疗：并发症包括咯血，自发性气胸和

17、肺部二次感染。 五、结核性胸膜炎结核性胸膜炎是指活体对结核菌蛋白质成分过敏时结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症。 诊断一、病史：有结核、结核接触史。 二、临床表现：多数急性发病，典型者表现为轻度发热、刺激性咳嗽和胸痛，随着胸腔积液的增加，出现胸闷、气喘，早期症状不明显，随后出现胸腔积液的征象。 检查项目1，胸部x线检查：有胸腔积液表现。 二、超声波检测：可判断有无胸腔积液，引导穿刺。 三、胸液检查：检查为渗出液变化、普通细菌培养阴性、抗酸杆菌涂层或培养阳性。 四、胸膜活检：发现结核性肉芽肿有助于确诊。 鉴别诊断编号： cyjx-bmwj北京牌朝阳医院京西院区修订a/0生效日：部门文件齐全，癌性胸腔积液：血性积液，生长迅速，抗结核治疗无效，胸水中发现癌细胞。 二、其他原因引起的胸腔积液：免疫性疾病、心脏疾病、胃肠道疾病等，均有相关病史和临床表现。 治疗一、一般治疗：二、抗结核药治疗：以肺结核治疗为参考，服用抗结核药6个月以上，及早停药要