膀胱癌的现代观ppt课件

1、.,1,膀胱癌现代观,2,.,浅表性膀胱癌,3,.,表浅膀胱癌 占6070%（G1-2），TUR后70%会复发；1020%会进展。癌前期病变、CIS、种植是复发因素。,4,.,对恶性潜势预测,肿瘤进展：Ta占59%，T1占45% 多发肿瘤复发率高。 伴CIS，尤其是有尿频、尿急者预 后差。 癌细胞为非整倍体者复发、进展率高。 P53蛋白（+）者进展率高。,5,.,表浅TCC按进展、死亡率和复发率分为三个危险组： 分组 复发 进展 死亡 低危：G1Ta, 单个T1瘤 37% 0% 0% 中危：多个T1瘤，G2Ta， 单个G2T1 45% 1.8% 0.73% 高危：多个G2T1瘤， G3T1,

2、Tx+Tis 54% 15% 9.5%,6,.,膀胱镜检查,先详细检查膀胱及尿道，注意肿瘤大小、形态、数目、基蒂。红斑提示CIS，白斑提示鳞状化生。输尿管口喷血提示上尿路癌。,7,.,8,.,活 检,小肿瘤作切除活检。活检钳只取肿瘤组织或可疑粘膜活检，不深及肌层。,.,9,膀胱肿瘤经尿道电切术,10,.,11,.,膀胱癌经尿道电切是诊断和治疗的奠基石。电切清除可见肿瘤，并获取标本作组织学检查，定瘤级、瘤期，估计预后，计划进一步治疗。 低“级”表浅癌，复发多为同样性质，可只作电灼或电切。,12,.,TUR技术,电切肿瘤至显露肌层，于基底另作活检。疑及肌浸润者需作肌层切除达健康平面。 输尿管口肿瘤

3、将管口切除，术后可致返流。管口周围勿过多电灼，以免管口狭窄。,13,.,前壁肿瘤需助手压耻骨上帮助显露。 电切前、后作双合检查。 电极板置对侧臀部或股部，以防闭孔神经刺激及抽搐。,14,.,表浅膀胱癌作TUR成功率高，应切达肌层。若无浸润，可获治愈。治疗失败是因存在CIS或发育不良病灶，接种亦有可能。,15,.,TUR后复发约为50%，3/4为他处复发。肿瘤数目、大小、广泛性和低分化为复发频度的预测指标。首次膀胱镜复查对预测复发极重要，每次检查若（-），5年内复发率降低10%；随访10年无复发，再发机会甚微。,16,.,多数高“级”癌在初诊时已浸润深肌层。预测表浅癌复发或浸润很重要，方法很多，

4、并非准确。常须作膀胱内治疗， BCG可减少复发，不能防止进展。,17,.,前列腺尿道活检,有原位癌或多发性肿瘤患者，需排除后尿道或前列腺导管癌，才能作新膀胱术。用电切襻于5。、7。取样。,18,.,TURbt并发症,出血 减压后渗血可停止。血块需清除。血块堵塞、过度膨胀可致穿孔。 穿孔 小腹膜外穿孔插管持续引流。大穿孔需修补、引流及耻骨上造瘘。腹膜内穿孔需探查有无肠道损伤。,19,.,BCG膀胱灌注,适应症： 初诊有CIS或切除Ta、T1肿瘤遗留CIS； 初诊T1肿瘤切除或不全切除 TaG1-2肿瘤膀胱内化疗失败,20,.,方案：qwk6失败率50%，3个月内重复qwk6，12周作膀胱镜检，成

5、功率6575%。维持疗程未定，不用于化疗失效改用BCG者，宜用于有CIS者、T1G3非整倍体乳头癌伴癌前病变者。,21,.,严重毒性反应的防治,灌注前一天起用INH300mg QD3天，严重者用三种抗结核药物，不降低抗癌疗效。 TUR、导尿管损伤或肉眼血尿7天内不作BCG灌注。 灌注时不加压。 曾发生败血症者不再用BCG。,22,.,BCG失败后改用新药,重组-2b-干扰素（Intron）膀胱灌注，每周一次8，1亿u 45%完全有效。 可用噻替哌、MMC或表阿霉素灌注。 用分子技术导入毒素，杀死癌细胞或用基因治疗。,23,.,随访方案,典型方案为每3个月检查膀胱镜共2年，然后每年一次。 初诊单

6、个Ta肿瘤，2次膀胱镜随访，若无复发，可免复检。 Bart BTA或BTA Stat及Aura Tek FDP试验较尿细胞学敏感。 NMP22免疫检测（尿）对隐匿或复发肿瘤检出率比尿细胞学敏感性高4倍。,.,24,浸润型膀胱癌,25,.,T2、T3、T4期占初诊患者的30%，表浅癌中10%-15%可发展成浸润或转移。,26,.,50%肌浸润癌已有潜隐远处转移，将在1年内出现转移症状。,27,.,几乎所有M期患者在2年内死亡，少数可带癌生存5年，10%-35%有区域LN转移者根治术后可生存5年。,28,.,浸润癌除有P53突变外，常伴有Ha-ras基因(P21)突变。,29,.,癌的扩散有60%

7、为整块蔓延，25%为触须状浸润，10%向两侧延伸。,30,.,癌细胞能合成基底膜成分或降解基底膜的酶，分解基质，进一步侵袭及转移。,31,.,膀胱癌预后相关因素,级、期，血管、淋巴管侵犯，存在原位癌。高危表浅癌应密切随访，早期查出浸润。,32,.,T2/T3肿瘤 标准疗法是切除膀胱，小的T2病灶可作局部切除，术后化疗，但不安全。,33,.,高级、多灶、保守疗法失效和肌浸润癌，根治性膀胱切除为金标准。保留性功能和膀胱术式的应用，使患者及医生均乐意接受。,34,.,标准的根治性膀胱切除术,男性包括区域LN、膀胱、前列腺、精囊和部分输尿管；女性包括区域性LN、膀胱、尿道、阴道前壁、子宫颈、子宫和卵巢

8、。,35,.,围手术期冰冻切片尿道无恶性病变，可保留尿道。尽可能保留器官及神经，男性保留前列腺，精囊、输精管，若前列腺无癌，膀胱下无梗阻，可作新膀胱术。,36,.,女性作尿道细胞学检查，排除生殖系病变，保留全部生殖器官，包括尿道和阴道前壁，并作新膀胱术。,37,.,术前2周内给予短程20 Gy外放疗或近距放疗，以防术中癌细胞散落、接种。,38,.,盆LN转移患者作根治切除、广泛淋巴清除术后，随访10年，中间生存期19个月，生存率T2期30%，T3期10%（Herr2001)。,.,39,根治性膀胱切除后的尿流改道,40,.,理想的新膀胱术,容量适当，顺应性好 吸收及分泌功能低下 无排尿困难及失

9、禁 并发症少,41,.,消化道代膀胱,肠道去管重建法 操作复杂，吸收、分泌面积大 可并发代谢性酸中毒、结石、感染、出口梗阻、粘液阻塞、儿童发育障碍 去带结肠法 粘液尿、结石、感染、出口梗阻或失禁 胃代膀胱 低氯血性碱中毒、血尿、尿痛,42,.,输尿管与代膀胱吻合,抗反流吻合：Le-duc 法、Leadbetter法、godwin法 非抗返流直接吻合法：Nesbit法 目前认为不抗反流比抗反流更安全可靠。 抗反流易产生吻合口狭窄,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,膀胱尿道吻合 保留部分背侧血管复合体以固定尿道，可加强可控功能 保留血管神经束 可保存性功能、加强可控功能 肠贮尿囊粘

10、膜用酒精处理 可减少粘液尿，减少吸收功能,48,.,回肠新膀胱术,手术适应症 膀胱癌 浸润型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除术后 T1肿瘤电切后对膀胱灌注治疗反应大或疗效不佳 多发性T1肿瘤伴粘膜病变，TURbt及灌注后复发 广泛原位癌局部治疗无效 肿瘤距膀胱颈3cm以上，后尿道活检无肿瘤。 间质性膀胱炎或膀胱结核致膀胱挛缩,49,.,手术方法,作根治性膀胱切除术，保留血管神经束和部分背侧血管复合体。 取30cm末段回肠。 用95%乙醇60-80ml浸泡肠粘膜15分钟，吸出洗净。 对系膜缘切开肠管，N形缝合，两侧对缝形成球形贮尿囊。,50,.,双侧输尿管贮尿囊吻合，置支架管，引出腹壁。

11、贮尿囊底部小切口与尿道断端吻合，留置后侧导尿管。 留置耻骨上膀胱造瘘管及耻骨后引流。 术后第2天、12-13天、14-16天、16-18天分别拔除耻骨后引流、输尿管支架、膀胱造瘘管及气囊导尿管。,51,.,52,.,应用不同长度的回肠段形成 贮尿囊对体积的影响,长度(cm) 30 40 60 表面积(cm3) 225 300 450 体积(ml) 300 500 900 半径(cm) 4.2 4.9 6,53,.,结果（周荣祥，2001年）,术后排尿次数7-10次/日，尿量每次346-585ml，术后3个月内排尿前及熟睡后少许失禁，术后9-12个月日间可控100%，夜间可控80-95%。 尿中

12、粘液：术后3个月约3-5ml/日，6个月基本消失,54,.,Hautmann回肠新膀胱,55,.,Hautmann回肠新膀胱,56,.,Studer pouch,57,.,Studer pouch,58,.,Kock pouch,59,.,Kock pouch,60,.,Kock pouch,61,.,Mainz pouch,62,.,Mainz pouch,63,.,Mainz pouch,64,.,防止尿失禁措施,保存横纹外括约肌 保存支配横纹括约肌的运动N及膜尿道的感觉N 保存膀胱颈 形成膀胱尿道后,65,.,防止尿失禁措施,适当保留前列腺尖部包膜可以大大提高可控率,66,.,保存神经及

13、精囊的根治性膀胱切除术Nerve and seminal sparing cystectomy,前列腺电切，切除膀胱 保留血管神经束 保留精囊、输精管 肠贮尿囊前列腺包膜吻合,67,.,手术适应证,较年轻的表浅膀胱癌患者，姑息治疗无效，需作根治性膀胱切除术。 要求保存生育及性功能，经说明术后可能发生的问题，态度坚决者。,68,.,术前准备,肠道准备 作阴茎动力性彩色多普勒检查和夜间勃起试验 精液常规检查,69,.,手术步骤,作TURP，冰冻切片证实膀胱颈、前列腺尿道无肿瘤 腹膜外作盆淋巴清除，保留主动脉分叉至骶岬前神经纤维，阴部内动脉和精囊旁的膀胱下蒂 保留两输精管，分离并于远侧切断两输尿管

14、淋巴结及输尿管远端组织作冰冻切片检查 分离并切断闭塞的脐动脉和膀胱上动脉 沿输精管找出分离平面，将精囊与膀胱分离,70,.,71,.,于精囊旁切断膀胱下动脉，保留血管神经束、盆外筋膜和髂内动脉的阴部内动脉分枝 钝性分离膀胱达前列腺后包膜 切开盆内筋膜，近膀胱颈处横断背血管复合体 距膀胱颈数mm处横断前列腺，切除膀胱 取60cm回肠去管后M形缝合成片状，并与输尿管吻合 回肠片下缘与前列腺包膜切缘连续缝合，对合回肠片成球形新膀胱,72,.,73,.,精囊,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,术后处理,留置输尿管支架管9-12天，经尿道留置导尿管12-15天 间歇导尿2-3天，测定残余

15、尿量 每天服Soda1g最少3个月 记录每天排尿情况 定期作新膀胱及双肾B超检查、尿常规及细胞学检查，血生化分析，复查性功能指标，术后3及6个月手淫后导尿检查精液,79,.,结 果（Colombo等，2001年）,8例术后15天出院，日间无尿失禁，勃起功能正常，7例精液检查提示有生育能力，生活质量优良。,.,80,女性新膀胱术,81,.,手术适应症,1. 75岁； 2. 肿瘤远离膀胱颈； 3. 尿道复发危险性小； 4. 肿瘤已全切除； 5. 患者自愿。,82,.,手术禁忌症,1. 尿道切缘有Tis或肿瘤侵润； 2. 肾功能损害，代谢失调； 3. 压力性尿失禁或已作膀胱颈悬吊术。,83,.,术式

16、选择,1. 保留尿道； 2. 回肠或盲升结肠去管重建，或去带乙状结肠作新膀胱。,84,.,抗尿失禁机制,1. 盆神经丛靠近膀胱颈和阴道下行，支配尿道近段。 2. 尿道中至下1/3段有横纹括约肌，受阴部神经支配。需切除膀胱颈，保存尿道。,85,.,86,.,女性膀胱尿道括约机制,87,.,手术步骤,一、保存阴道及尿道的前盆清除术 1. 下腹正中切口剖腹。 作盆淋巴清除。 切断膀胱韧带， 游离卵巢及输卵管， 显露膀胱上动脉及子宫动脉。,88,.,2. 在子宫颈旁可见到支配阴蒂海绵体的自主神经，它起自盆丛，汇成血管神经束，在和膀胱交界处横过阴道侧壁及前方。,89,.,3. A. 结扎膀胱血管，于膀胱

17、阴道交界分离背侧静脉复合体，将其结扎、切断。B. 切开尿道，勿分离尿道背侧，勿将尿道远侧1/3与阴道分离。勿伤及血管神经束。,90,.,91,.,92,.,93,.,盆神经丛,94,.,阴部神经,95,.,4. 切断及结扎血管神经复合体。于膀胱颈远侧切断尿道，将膀胱与尿道分离。保存尿道括约机制。,96,.,97,.,5. 沿阴道表面逆行分离，达子宫阴道交界。分离主韧带。,98,.,99,.,100,.,101,.,102,.,6. 切断主韧带，环形切开子宫、阴道连接部。缝合阴道残端，用腹膜覆盖。,103,.,阴道后壁,外括约肌,尿道,肛提肌,闭孔神经,切除膀胱及子宫,104,.,二、新膀胱成型

18、1. 游离65cm回肠段。了解可否抵达尿道，系膜过短可切开其脏层腹膜，使增加长度。若仍不能抵达，改可控膀胱腹壁造口。,105,.,分离一段回肠，去管重建贮尿囊,106,.,2. 回肠襻去管，W型缝合，近侧1015cm保留完整肠管作输尿管吻合。,107,.,新膀胱成形,108,.,3. 新膀胱前壁大部缝合。于靠近尿道处打孔与尿道吻合，缝6针。,109,.,女性新膀胱成形,110,.,4. 完成新膀胱-尿道吻合。输尿管与回肠近端简单吻合。形成回肠内翻抗返流乳头。,111,.,缝合阴道,尿道吻合,回肠新膀胱,后腹膜反折,女性新膀胱术,112,.,5. 作新膀胱造瘘。输尿管支架管从新膀胱前壁引出。 6

19、. 完全缝合新膀胱。置22号Foley导尿管。,113,.,三、切除阴道前壁的根治性膀胱切除术 1. 于子宫颈后方切开阴道，于阴道外侧切断并结扎膀胱后蒂，远离尿道处切开尿道外侧壁，于靠近尿道口处切断阴道前壁。游离、切除前壁时小心勿损伤尿道括约肌及其旁的神经。,114,.,三角区肿瘤,后壁肿瘤,膀胱直肠窝,直肠子宫窝,115,.,2. 将阴道后壁游离并翻向前方，与前壁缝合。,阴道后壁,外括约肌,尿道断端,肛提肌,闭孔神经,耻骨尿道韧带,116,.,3. 游离大网膜，覆盖尿道吻合口及输尿管吻合,117,.,输尿管回肠吻合,大网膜,缝合阴道后壁,回肠新膀胱,尿道吻合,切除阴道前壁的回肠新膀胱术,输尿

20、管,118,.,四、去带乙状结肠膀胱术 1. 取长15cm乙状结肠，用粘膜沟法作输尿管结肠吻合。 2. 切除两条结肠带。结肠-尿道吻合。,119,.,术后处理,1. 术后第2天用NS冲洗膀胱，术后79天拔输尿管支架。 2. 术后3周作膀胱造影。 3. 抗菌素预防感染。 4. 指导患者用腹压排尿。 5. 代谢性酸中毒者服碱性药物。 6. 定期作B超检查。,120,.,Stenzl综述102例妇女膀胱全切及新膀胱，74%无瘤生存，63%无瘤生存5年，80% TCC无盆腔复发，内生殖器癌复发2例，TCC盆内复发1例，无1例在尿道或其供应神经处复发。 新膀胱可改善生活质量，用于肿瘤患者是安全的。,.,

21、121,晚期膀胱癌,122,.,转移癌 术中见淋巴结（+）多停止手术，术后给予化疗。 M-VAC化疗，多为部分有效达34个月，中间生存期约1年，长期生存仅10%。孤立肺转移可切除。 Taxol紫杉醇在试用中。,123,.,124,.,浸润型患者不宜或不愿切除膀胱，用Cisplatin 75mg/m2第一天，5Fu 1g/m2第1-4天，并用盆腔放疗50Gy ，有效率50%，中间生存期27M (Hussacin 2001)。,125,.,放疗、化疗后病理检查，癌消失65-75%，局部复发5-25%。,126,.,晚期膀胱癌化学治疗,M-VAC疗效最好，需多天、多周期，一些患者有恶心、呕吐，口炎，骨髓抑制，氮血症，情况差者停止治疗。,127,.,膀胱切除标本发现转移，肺结节增大，骨转移者，若WBC3500/ul ，血小板 10/ul ，血肌酐 6mg/d