ECMO中的抗凝管理

1、ECMO中的抗凝,生理凝血,TF,凝血抗凝动态平衡,凝血系统 凝血因子 血小板 抗凝血系统 体液抗凝（肝素AT） 蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速 内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用,Surface/X- Coating,减少血液与异物的接触 减轻血小板、WBC、补体的激活,长时间、闭式、部分CPB过程需要：,ECMO要抗凝,ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。 血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放,Complications,Top 3: Bleeding 44.4% Infection 37.8% Oxy

2、genator plasma leakage /hemolysis 35.6%,抗凝ECMO成功的第一步,抗凝管理,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。 个体化原则。 肝素化不能完全阻止血栓的形成。 ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。,抗凝理念,一、降低血液表面的相互作用,一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附。 如果管道用 albumin/ FFP预处理, 将大大降低上述黏附反应的程度。 使用涂层管道。,二、使用抗凝剂,肝素: ecmo中主要抗凝剂 ATlll （ antithro

3、mbin lll）. 与 ATlll结合, 通过抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成,AT lll缺乏-预充FFP,危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。 长时间CPB患者。 肝功能低下。 伴有粘液瘤者。,肝素特性 硫酸粘多糖。 带负电荷。 半衰期 30 to 45 minutes (in neonates)。 分子量 3,000- 30,000。 从牛肺或猪肠粘膜中提取。,肝素,不能终止已经发生的凝血反应! 因此肝素用于预防凝血。 抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度。,减少TF（tissue factor)生成释放!,肝素

4、代谢,除外肝脏和肺脏外，几乎在所有其他组织代谢。 *尿量的排出对ACT影响很大，特别是婴幼儿,肝素个体化,每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。 持续泵肝素调整ACT。 禁止单剂量单次给药。,1、CPB与非CPB患者 2、距离CPB后时间 3、不同年龄 4、不同病种,肝素应用,监测ACT：正常值 90- 130 second 初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr,Heparin 滴定原则,Protocol TREND TREND TREND,Remember Heparins onse

5、t of action is 3-5 minutes. Its half life is 30-50 minutes. HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?,影响ACT因素,Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein

6、C pH Activating agent,Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin,ACTs异常,ACT缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平? Heparin 药效下降 尿排出多 ACTs 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温

7、DIC HIT,三、补充Platelets,ECMO中血小板功能及数量下降： - PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后输注！,四、凝血因子输注,纤维蛋白原 FFP 重组VII因子,五、抗纤溶治疗,抑肽酶 氨甲环酸（TA） 6-氨基已酸（EACA）,出血,出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验） 出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板计数下降 TEG 针对性处理,出、凝血的监测,血栓弹力图(TEG) -鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.,

8、难控性出血,高流量下可考虑停肝素 终止ECMO 警惕DIC HITT患者更换抗凝剂 阿库曲班,DIC,凝血后继发出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝过程。 凝血栓塞，微循环障碍。 器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。 出血（凝血因子消耗和继发纤溶） ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑 ECMO中一旦发生死亡率相当高。,HIT,两种类型 轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大 危重型:发生在输注PLT后3-5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血 PF4抗体形成 停用肝素 更换抗凝剂：Argatroban直接的凝血

9、酶抑制剂 预后相对较好,特殊情况,长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良（VitK,凝血因子) 肾衰少尿 低体重（5kg),出血,1.降ACT从200-220秒到150秒左右 2.补充PLT70000 3.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt ) 4.输注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）,仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）,凝血,即使在有肝素的情况下。 Fibrinogen 可以转化成 fibrin ，平滑的 fibrin-platelet 或 “white thrombus” 形成，并黏附于管