通气参数的精细设置ppt课件

1、1,通气参数的精细设置,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 夏金根,.,2,其他通气参数,吸气触发（trigger） 吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E） 压力上升时间（rise time/slope ） 峰流速（peak flow） 流速波形（flow waveforms） 呼气切换（cycle） PEEP,.,3,参数设置和调节的主要原则,维持基本通气和氧合 避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤（VALI） 循环抑制等 提高人机协调性,.,4,吸气触发的设置,压力触发 0.53 cmH2O 流量触发 0.55 L/min,吸气触发过程,.,5,流量触发机制,基础气流 （

2、base flow）,10L/min,流量触发灵敏度 2 L/min,8 L/min,2 L/min,.,6,PT：压力触发 FT：流量触发,Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:135143,触发 延迟时间,触发功,.,7,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,.,8,流量触发与压力触发的比较,流量触发 改善吸气触发灵敏度 降低吸气触发功耗,.,9,压力和流量触发的共同缺点,均不能克服内源性PEEP对触发的影响,肺泡内压力,触发阈值,.,10,神经电活动触发（neural trigger）,克服内源性PEEP对触发的影响 见于NAVA模式 改善人机协调

3、 设置参数： 膈肌电位：0.51.5 uv,.,11,.,12,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,吸气时间包括 送气时间 吸气暂停时间 一般设置 Ti 0.81.2 秒 I：E 1： 3 1：1.5 呼吸机无法完全控制患者的呼气时间,.,13,例：在A/C模式下,设置RR 20次/分，I:E=1：1 Ti=1.5 秒 现患者呼吸频率增加至30次/分 此时呼吸机送气时间是？ 1.5秒 此时实际吸呼比是？ 3:1,14,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）,主要作用 延长吸气时间，增加平均气道压 改善氧合 实施反比通气 监测平台压 缩短吸气时间，延长呼气时间 减轻气体陷闭,.,15,吸气时间

4、长短的评估,短,正常,长,.,16,吸气时间长短的评估,吸气时间过长,pressure spike,PCV 模式,.,17,压力上升时间（rise time）,只见于压力目标型通气模式 是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间,1,3,4,20,T Sec,Paw,cmH2O,rise time,PEEP,A,B,C,D,.,18,压力上升时间的设置,.,19,压力上升时间长短的比较,短,中,长,.,20,压力上升时间的作用,调节吸气初期峰流速的大小 改善人机协调性 满足患者吸气初期流速需求 改善吸气做功 增加压力上升时间 Chiumello D, et al. Crit Care Med,

5、2003, 31:2604-2610,.,21,压力上升时间对呼吸功的影响,.,22,压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响,峰流速,呼吸功,到达压 力的时间,.,23,不同压力上升时间对患者呼吸困难程度的影响,Borg 评分,.,24,压力上升时间的设置,1,3,4,20,T Sec,Paw,cmH2O,rise time合适,rise time过短,rise time过长,overshoot,.,25,吸气峰流速的设置,只见于容量目标型通气模式 吸气流速和吸气时间决定潮气量大小 VT= flow Ti 主要作用 满足患者吸气初期的通气需求 调节吸气时间的长短 一般设置于 40100 L/mi

6、n,峰流速,峰流速,.,26,吸气流速设置过低,scooped-out,呼吸用力程度渐增强,.,27,流速波形的设置,只见于容量型通气模式 流速波形种类：,方波,递增波,递减波,正弦波,.,28,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,（方波）,（正弦波）,（递减波）,（峰压）,（死腔通气）,.,29,Effects of Alteration in Inspirato

7、ry Flow Waveforms on WOB, Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,（方波）,（正弦波）,（递减波）,（呼吸功）,（症状评分）,.,30,递减波的优势,气道峰压低 改善人机协调性 降低呼吸功耗 促进气体分布、减少死腔 延长吸气时间,.,31,呼气切换（cycle）,时间切换 压力切换 容量切换 流量切换,1,3,4,20,T Sec,Paw,（cmH2O）,PEEP,.,32,流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）

8、,见于压力支持通气（PSV） 主要用于触发呼吸机呼气 单位：百分比（% ）,.,33,ETS的设置,一般设置于25% ETS越大 潮气量和吸气时间越小 ETS越小 潮气量和吸气时间越大,25%,.,34,ETS在COPD患者中的设置,Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 12831289.,.,35,ETS对呼吸形式和人机协调性的影响,无效触发 次数,吸气延迟 时间,内源性 PEEP,.,36,ETS设置对吸气功的影响,触发做功,膈肌做功,跨膈压,.,37,ETS在COPD患者中的设置,适当增大ETS 改善人机协调 降低

9、PEEPi 降低呼吸触发功耗,.,38,ETS在ALI/ARDS中的设置,Anesth Analg, 2001, 92:161165,.,39,ETS设置对呼吸形式的影响,潮气量,吸气时间,呼吸频率,.,40,ETS设置对呼吸功的影响,.,41,ETS在ALI/ARDS患者中的设置,适当降低ETS 改善呼吸形式 降低呼吸功耗,.,42,ETS的设置从曲线分析,ETS设置过大,Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.,.,43,ETS的设置,ETS 30%,ETS 5%,.,44,ETS的设置从曲线分析,ETS设置过小,Parthasara

10、thy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.,45,呼气末正压（PEEP）,PEEP的生理学意义 增加功能残气量，复张肺泡 改善通气血流比 增加肺顺应性 减少呼吸机相关肺损伤,.,46,PEEP的个体化选择：跨肺压,跨肺压，即应力（stress） 即肺泡内压与胸腔内压的差值 Ptp = Palv Ppl,.,47,胸腔内压的监测 食道压,食道与胸膜腔的位置关系,.,48,健康患者,ALI/ARDS,Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-3

11、55,平台压不能反映跨肺压（stress）的大小,.,49,潮气量亦不能准确反映跨肺压大小,Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355,.,50,食道压指导组（30例） 调节PEEP：呼气末跨肺压010 cmH20 调节VT：6ml/kg；吸气末跨肺压25 cmH20 对照组（31例） ARDSnet通气调节方案,.,51,PaO2/FiO2,呼吸系统顺应性,PEEP,VD/VT,跨肺压,平台压,.,52,临床转归,.,53,男，38岁，重症肺炎，ARDS，II型呼吸衰竭,T 37.2，P 90，R 20，BP 168/94 BMI：56.4 kg/m2 pH 7.395，PaCO2 52 ，PaO2 68.9 FiO2 0.6，PEEP 18 ，PS 15 外院心脏彩超：肺动脉高压（60 mmHg）,.,54,跨肺