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文档简介

1、 廊坊市基本医疗保险 定点医疗机构申请书申请单位：三河燕郊国医堂医院申请时间：单位名称三河燕郊国医堂医院机构代码57820098-1法人代表田德水所有制形式私有机构类别非盈利性医疗机构医院等级一级邮政编码065201单位地址三河市燕郊开发区102国道迎宾路口东南角基本医疗保险管理部门医保办执 业 许 可 证 号042830131082510145联 系 人黄萌萌联系电8021单位开户行中国农业银行股份有限公司三河市燕郊支行银行账户50673001040017224卫 生 技 术 人 员 构 成人员类别小计（人）高级职称中级职称初级职称医生15564护士99医技102

2、8其他10合计（人）科 室 设 置 及 床 位 数序号科 室床位数序号科 室床位数1112123134145156167178189191020申 请 内 容法人代表签字： （申请单位印章） 年 月 日填 写 说 明1、本表用碳素笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“医院等级”一栏由医院填写。3、“基本医疗保险管理部门”是指医疗机构内部设置的指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。4、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。5、医疗机构向三河市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附以下材料： （一）医疗机构执业许可证（军队医疗机构提供其主管部门出具的可对外服务的证明材料）； （二）大型医疗仪器设备清单、配置许可证及收费标准； （三）上一年度卫生部门年检合格材料； （四）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （五）医疗机构等级评审文件或者卫生计生行政部门出具的医疗机构等级证明材料； （六）本单位职工参加医疗保险证明，参保人员名单； （七）本单位影像资料（包括医院整体外貌、住院病房、药房、相关治疗检验科室、大型医疗设备仪器等）。村卫生室申请承担医疗保险服务的，应由所属乡镇卫生院提出书面申请，并提交医疗机构执业许可证、乡镇村卫生服务一体化管理协议和与医疗保险管理相适应的内部管理

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