2017新版病案首页

1、病史概述、病历是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行总结、分析和整理的行为。病历、病例和病历、病历-患者病史的综合定义、医务人员的医疗活动和病历管理者的管理流程。这叫做病房里的病历。病例-指某个病人的病历和病例，如困难、死亡、纠纷和术前病例讨论。病案病案科称之为病案。“病案”的名称来源于中医的病案史，古代称之为“病案”、“病案”、“脉案”、“医案史”；现代医疗记录；国外称“病历”、“健康档案”和“病历”，意思相同，都指病历或病历。1953年，卫生部正式将其命名为“病历”。病案首页的功能是为临床医生提供简要的诊疗信息，为医疗管理、医疗支

2、付、临床研究等提供重要的数据来源。在涉及医疗纠纷时作为重要的法律文件，并为患者提供解释和证明，以了解其自身情况和所接受的医疗服务。卫生部第一次修订，1980年卫生部第二次修订，1992年1月1日卫生部第三次修订，2001年1月1日卫生部第四次修订，2012年1月1日新旧病历首页增删。首先是基本要求。(一)本修订病历第一页与前一页相同的，(二)签名部分可由相应的医生、护士和编码员手写或使用可靠的电子签名。(三)栏目中有“”的，应填写相应的阿拉伯数字。如果栏中没有要填写的内容，请填写“-”。例如，如果联系人没有电话，请在电话旁填写“-”。(4)疾病代码：指患者所患疾病的标准代码。目前，它是按照国家

3、统一的ICD-10编码实现的。(五)病案首页空白部分保留给省级卫生行政部门结合医院级别类别添加具体项目。二、部分项目说明中，“医疗机构”是指患者住院的医疗机构名称，按注册有医疗机构执业许可证的机构名称填写。目前，组织机构代码按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位校验码组成。(3)健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国健康卡”的区域填写健康卡号，在未发放“健康卡”的区域填写“医疗卡号”等患者识别代码，或暂时留空。(4)“第n次住院”是指在该医疗机构住院的患者人数。(5)病历号：指医疗机构为住院病历设置的唯一编码。原则上，同一患者应在同一医疗机

4、构多次住院时使用相同的病历号。(6)年龄：指患者的实际年龄，即根据出生后的日历计算出的日历年龄。如果年龄超过1岁，填写实际年龄的相应整数；如果年龄小于1岁，则按完整年龄填写，并以分数形式表示：分数的整数部分代表完整年龄，分数部分的分母为30，分子为小于1个月的天数。例如，“二月”意味着孩子的完整年龄是2个月零15天。(7)新生儿期是从出生到28天。生日是第0天。产妇病历应填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的儿童应填写“新生儿出生体重”和“新生儿入院体重”。新生儿出生体重是指出生后第一小时内第一次称重的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重是指儿童入院时的体重，精确到10克。(8)出生地：指患

5、者出生的地方。(9)籍贯：指患者的祖籍或籍贯。(10)身份证号码：除了没有身份证号码或因其他特殊原因无法领取的，住院患者在入院时应如实填写18个身份证号码。(11)职业：按照国家标准个人基本信息分类与编码(GB/T2261.4)填写。共有13种职业：11种。国家公务员，13。专业技术人员(工程、卫生、航天、)17名。员工21。企业管理人员。工人(具体工种：煤矿、铁路、装卸工人)27。农民(农民、牧民、渔民)，31。学生37。根据患者的病情，填写职业名称，如员工。(12)婚姻：指患者住院时的婚姻状况。可分为：1 .未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他人。应根据患者的婚姻状况填写相应的阿拉

6、伯数字。(十三)现住址：指患者入院前最近的永久住址。(十四)账户地址：指患者户籍所在地的地址，根据账户所在地填写。(15)工作单位及地址：指患者就诊前的工作单位；(16)联系人的“关系”:指联系人与患者之间的关系，根据国家标准家庭关系编码(GB/T4761): 1填写。配偶2。儿子3。女性4岁。孙子，孙女或外孙，孙女5。父母6。祖父母或外祖父母。兄弟对于与家庭无关的人员，“其他”是统一使用的，带有附加描述，如同事。(17)入院方式：指患者入院的来源，即在我院急诊和门诊治疗后入院，或在其他医疗机构治疗后转诊，或以其他方式入院。(十八)变更专业：如果您多次变更专业，则用“.”表示。(十九)实际住院

7、天数：住院天数和出院天数仅计为一天，如2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，住院天数计为三天。(20)门诊(急诊)诊断：指患者住院前，由门诊(急诊)医生在住院证明上填写的门诊(急诊)诊断。(21)出院诊断：指临床医生根据对各种检查、治疗、转归、门急诊诊断、手术情况、病理诊断等的综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指对健康危害最大、耗费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。手术的主要诊断是指患者因手术而住院的疾病；产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和并发症。主要诊断选择原则，主要诊断与其他诊断顺序：一、本科疾病前，其他疾病

8、后。b、主要疾病在前，次要疾病在后。前原发病，后继发性疾病。急性疾病排在第一位，慢性疾病排在最后。e、后遗症前、原手术后或病史后。f、危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后。在前者花更多的医疗时间，在后者花更少的时间。主要诊断选择原则，多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。例：主要诊断：脾破裂；其他诊断：小肠破裂；骨盆骨折；主要诊断选择原则；观察室入场；观察后入院：当患者因医疗问题接受观察时，他会立即被送入同一家医院。主要诊断是导致病人来医院观察的医学问题。例：患者因上消化道出血和食管静脉曲张(食管静脉曲张出血I85.001)急诊观察后入院，主要诊断为食管静脉曲张出血。主要诊断选择原则，中毒

9、、中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应包括其他诊断。例：可卡因过量引起昏迷的主要诊断：可卡因中毒(T40.501)，其他诊断：昏迷(R40.201)，可卡因依赖综合征(F14.201)，主要诊断选择原则，肿瘤：当治疗针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤是主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，放疗或化疗是主要诊断。当通过手术切除恶性肿瘤(包括原发或继发部位)时，在放疗或化疗前后，恶性肿瘤是主要诊断。即使患者接受了放疗或化疗，住院治疗的目的也是为了确定肿瘤的范围和恶性程度，或进行一些手术(如针吸活检等)。)，并且仍然选择原发(或继发性)恶性肿瘤作为主要诊断。当治疗针对继

10、发性恶性肿瘤时，即使原发肿瘤仍然存在，原发诊断仍然是继发性恶性肿瘤。其他诊断概念、其他诊断定义：住院期间共存、以后发生或影响接受治疗和/或住院时间的情况，包括医院感染的名称。其他诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。并发症：指与重大疾病有因果关系，并由重大疾病直接引起的疾病。(如消化性溃疡合并幽门梗阻、胃穿孔或大出血、妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎)伴随疾病是指与重大疾病和并发症无直接关系的另一种疾病。但它对医疗有一定的影响。录取条件：填写相应的方框：1。是的(明确诊断)2。临床未确定(可疑诊断)3。未知情况(病因不明的诊断)4。无(入院后并发症、医院感觉诊断、入院后发现的疾

11、病诊断)。(22)入院条件：指入院时对患者病情的评估。将“出院诊断”与入院条件进行比较，根据入院时“出院诊断”是否可用，可分为：1 .是的。2.临床不确定性；3.情况不明；4.没有。根据患者的具体情况，在每次出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.是的：相应的出院诊断在入院时得到确认。例如，患者因“乳腺癌”入院，入院前通过乳房x线摄影和针吸细胞学明确诊断为“乳腺癌”，手术后病理也诊断为乳腺癌。2.临床未确定：相应的出院诊断在入院时临床未确定，或在入院时诊断可疑。例如，病人是“除了乳腺恶性肿瘤”还是“乳腺癌？”或者是“乳房肿瘤”住院治疗。由于缺乏病理结果，肿瘤的性质无法确定，出院时病理诊断为乳腺癌或

12、乳腺纤维瘤。3.未知情况：入院时，与该出院诊断相对应的情况未知。例如，乙型肝炎的窗口期和社区获得性肺炎的潜伏期，因为患者入院时处于窗口期或潜伏期，所以他没有考虑这一诊断或主观上没有明确这一诊断。包括入院前存在的伴随疾病。4.无：住院期间新发生，入院时无与本次出院诊断对应的诊断项目。例如，病人有围手术期心肌梗塞。(二十三)外伤和中毒的外因：指外伤和引起中毒的物质的外因，如意外触电、房屋火灾、汽车在公路上翻车、农药滥用等。你不能填写事故、创伤等。应填写伤害和中毒的标准代码。(24)病理诊断：指诊断(25)药物过敏：指患者在本次住院及既往就诊期间有明确的药物过敏史，并填写引起过敏反应的具体药物，如青

13、霉素。(26)死亡病人的尸检：指对死亡病人的尸体进行尸检，以明确死因。非死亡病人应填写“-”号。(27)血型：指本次住院期间已明确检查或既往病历可明确确认的患者的血型。根据患者的实际情况填写相应的阿拉伯数字：1。a；2.b。3.o。4.AB；5.未知；6.未检查。如果患者没有以前的血型数据，并且在本次住院期间没有进行过血型检查，则按照 6。未检查”。“Rh”根据患者的血型检测结果填写。1阴2阳3未知4未检查，(28)签名。1.医生签名应体现三级医生负责制。三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术资格的医师。在三级医院，病历首页“科室主任”栏的签名可以由病房主管医生签名，其他医

14、院的科室主任签名必须由本人签名。如遇特殊情况，可指定病房负责医生代签。2.责任护士：指在实施责任护理的科室中，负责患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指检查病案最终质量的医师。5.质量控制护士：指检查病案最终质量的护士。6.质控日期：由质控医师填写。(二十九)运营及运营编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格第一行应填写本次住院的主要操作及操作代码。(30)运行水平：指按照医疗技术临床应用管理办法(卫郑怡发200918号)的要求，建立运行水平管理体系。根据风险和难度的不同，将操作分为四个级别，并填写相应操作级别对应的阿拉伯数字：1。一级

15、作业(代码1):指风险低、流程简单、技术难度低的普通作业；2.二级手术(代码2):指具有一定风险、一般过程复杂和一定技术难度的手术；3.三级作业(代码3):指风险高、流程复杂、难度大的作业；4.四级作业(代码4):指风险高、流程复杂、难度大的重大作业。(31)手术和手术名称：指手术和非手术(包括诊断和治疗性手术，如介入手术)的名称。表格的第一行应填写本次住院的主要手术和手术名称。愈合等级“其他”:指切口未达到医院拆线时间，切口未缝合或需缝合，愈合情况尚未确定的状态。(33)麻醉方法：指病人手术中使用的麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉和硬膜外麻醉。0型切口：1各种手术及自然腔内手术，如纤维支气管镜

16、、鼻内窥镜、耳镜、胃肠镜、肛门镜、阴道镜、宫腔镜、膀胱镜、输尿管镜、前列腺镜、内镜逆行胰胆管造影术等；2 .各类介入手术和操作，如脑血管、心血管、外周血管等介入手术和操作；3 .神经内科、神经外科、锥颅外科及手术科；4 .各种穿刺(包括引流)，如骨穿刺、腰穿刺、胸穿刺、腰穿刺等手术；5单孔腹腔镜手术(其他腹腔镜手术根据手术部位和器官仍分为、三类)，(34)离港模式：指患者本次住院和出院的方式，并填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1 .根据医生的建议(代码1)出院：这是指t3.医嘱转到社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码3):医疗机构根据患者的诊断和治疗情况，将患者转到相应的社区卫生服务机构进行进一步的治疗和康复，用于计入“双向转诊”的发展。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，应填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。4.非医生休假(代码4):指患者不听从医生的建议而自动离开