高血压合理用药第二版指南解读

1、解读2017年7月正式发布的第二版高血压合理用药指南！卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织了60多位高血压专家的编撰工作，他们花了近两年的时间共同撰写了本指南，共126页，参考文献580篇，立足国情，立足基层，体现了药物的可得性和经济性，提高了基层医疗机构高血压治疗的合理用药水平。中国边疆医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28-126，高血压合理用药指南概述，中国边疆医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28-126，高血压流行现状及高血压药物的治疗分类和用药原则及国内高血压特殊并发症创新药物的标准化，常见特殊类型高血压的治疗原则，原发性高血压患者国家基本

2、药物应用原则选药总结，主要内容、2、3、 用药原则与标准，流行病学与治疗现状，高血压特殊并发症，1，4，高血压特殊类型，5，概要，流行病学，2012年全球心血管疾病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，其中940万死于高血压并发症，其中每年约有1030万死于不同原因，慢性病比例超过80%，中心脑血管疾病死亡在慢性病死亡中居首位。 50-75%的中风和40-50%的心肌梗塞与血压升高有关。中国前沿医学杂志(电子版)，2017年，9(7): 28-126，治疗状况，一般用药，单次用药，中国前沿医学杂志(电子版)，2017年，9(。利尿剂RAAS抑制剂：ARB，ACEI和肾素抑制剂CCB肾

3、上腺素能受体阻滞剂：BB，受体阻滞剂交感神经抑制剂：中枢性抗高血压药，交感神经末梢抑制剂，直接血管扩张剂，利尿剂原理，适用人群：大多数无禁忌症的高血压患者的初始和维持治疗，特别是对老年高血压、顽固性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。其他适用人群包括低肾素高血压、黑人高血压和肥胖高血压。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，利尿剂并非绝对禁忌症，但不推荐作为首选药物，血压不达标时可作为二线或三线治疗药物。盐敏感型高血压：黑人、老年人、更年期妇女、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中，盐敏感者所占比例较高。属于难治性高血压。利尿剂和CCB可作为首选。盐摄入量为12g/d的高血压患者可优先考虑

4、低至中剂量Hctz。因为高盐饮食可以激活局部组织，RAAS，ACEI或ARB也可以结合使用。盐与敏感者的比例，15-42%，50-60%，65%，45%，中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9 (7) : 28-126，CCB的用药原则，适应症：降压作用强，疗效呈剂量依赖性，适用于轻、中、中度。其中，二氢吡啶类化合物的优选人群包括：容积性高血压，如老年高血压、ISH和肾素活性低或交感活性低的高血压患者。这些药理特征更符合我国老年高血压患者的病理生理特点，如高血压合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化和高血压合并外周血管疾病：CCB ARB(COMPAST)、CCB ACEI(AS

5、COT)、CCB Hctz(PHERE)、CCB BB(HOT INSIGHT)，中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9 (7) : 28-126，ARB的用药原则，ARB的降压疗效是剂量依赖性的，但不良反应不随剂量的增加而增加；基础血压越高，ARB血压降低越大。除了降低血压，ARB还可以保护心血管和肾脏，改善葡萄糖代谢。优选的人群包括高血压合并左心室肥大、心功能不全、心房颤动、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征和不能耐受ACEI的CKD4-5患者。ARB的初始剂量减半，并密切监测血钾、肌酐和肾小球滤过率。当肌酐为3 mg/dl时，1级中青年高血压患者应慎用ARB，尤其是A

6、RB。4周后血压仍达不到标准时，可增加剂量至足够剂量或与利尿剂或CCB合用；对于2级以上高血压患者：开始使用ARBHTZ或ARBCB，在4周内未能达到标准，增加剂量或三重完成研究表明，与ACEID相比，ACEICCB进一步减少了20%的心血管事件，但JNC8和ESC/ESH指南未采用这一结果，因为CCB未显示优势，且大多数患者合并有冠心病。排除利尿剂的强适应症(如心力衰竭)，仅有一项研究不足以证明ARBCCB优于ARBD，中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9 (7) : 28-126，ACEI的用药原则，以及各种ACEI制剂的作用机制是相同的，因此总体上可能有相似的作用。不同制剂在组织中与

7、血管紧张素转换酶的亲和力不同，药代动力学特征也不同，这可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果。然而，其临床相关性尚未得到证实。适用人群：左心室肥厚及既往心肌梗死、左心室功能不全、代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾病、蛋白尿或微量白蛋白、无症状动脉粥样硬化、外周动脉疾病和冠心病的高危联合方案：ACEI Hctz、ACEI CCB、中国前沿医学杂志(电子版)，2017年9月(7): 28-126高血压合并冠心病的治疗原则、抗高血压药物的选择：抗高血压药物的起始：JNC 8指出对任何2级或3级高血压应立即开始抗高血压治疗具有低至中度心血管风险的1级高血压(动态血压验证)也应开始抗高血压治疗(二A

8、)目标管理：美国心脏协会/美国心脏协会/美国心脏协会和HTN共识在2015年建议80岁应为150/90毫米汞柱(二a/B)和其他140/90毫米汞柱(一A/A)，包括急性冠状动脉综合征(a/B)，2010年中国指南建议130/80毫米汞柱。药物推荐：JNC8推荐首选BB(A)和ACEI(A)/ARB(B)，心绞痛患者推荐BB和CCB(A)。中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28-126，高血压合并心房颤动的治疗原则，ACEI和ARB推荐预防ACEI，ARB和醛固酮受体拮抗剂可预防心肌重构，减轻心房纤维化和肥大，恢复心肌细胞间连接的解耦和钙调节损伤，减轻氧化应激和炎症反应。在单一

9、药物控制不佳的情况下，最好使用丙肝或丙肝。2014年，美国房颤指南推荐BB和非二氢吡啶类CCB作为控制心率的一线治疗药物。2016年ESC房颤管理指南建议，抑制RAAS可预防心房结构重构并减少房颤复发。高血压合并肾病的治疗原则及抗高血压药物的选择：ACEI、阿博、CCB、Hctz、BB等是CKD1-2患者的首选药物。大量蛋白尿和肾功能不全的患者优选使用ACEI或ARB作为抗高血压药物。2型糖尿病和高血压患者经常选择ARB治疗大量蛋白尿，这可以减缓肾病的进展。中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28-126，高血压合并脑卒中的治疗原则，2010中国指南推荐高血压患者脑卒中后血压目标

10、值为140/90 mmHg。利尿剂、CCB、ACEI、ARB和BB均可作为抗高血压药物用于脑卒中的一级预防和二级预防。不同抗高血压药物对脑卒中二级预防的效果并不完全一致。利尿剂：PATS研究确立了利尿剂在卒中二级预防中的地位：一些指南不提倡使用CCB:到目前为止，尚无CCB在卒中二级预防中的多中心随机双盲对照前瞻性临床研究。发热研究表明，与安慰剂相比，非洛地平降低了26%的首次中风发生率，但两组之间的中风复发率没有显著差异。ACEI是否是中风二级预防的首选尚有疑问，但摩西阳性结果和普罗维登阴性结果，因此ARB用于中风二级预防的位置仍不确定。中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28

11、-126，高血压合并心力衰竭的治疗。根据流行病学数据、高血压或心力衰竭临床试验的亚组分析和专家建议(2010年中国高血压指南、2014年中国心力衰竭指南、2013年ASH/ISH基础指南、2013年ESC/ESH高血压指南、2014年JSH指南等)，推荐联合治疗、ACEI/ARB BB联合治疗或ACEI/ARB BB醛固酮受体拮抗剂联合治疗。)。坚持长期使用，避免突然停药。RAAS抑制剂、BB和醛固酮受体拮抗剂(金三角)，中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28-126，代谢性高血压的治疗原则，60%的高血压危险因素与代谢异常有关，80%以上的高血压患者存在各种形式的代谢异常。控

12、制代谢异常有助于控制高血压。这种类型的高血压，临床类型：肥胖相关的高血压，高血压糖尿病，家族性血脂异常高血压综合征，高血压高尿酸血症，高血压高同型半胱氨酸血症，高血压代谢综合征和盐敏感性高血压是首选ACEI或ARB。如果ACEI和ARB不能容忍，中国建设银行；可以考虑。如果ACEI或ARB达不到标准，可以联合使用CCB或其他抗高血压药物。小剂量噻嗪类利尿剂联合RAAS抑制剂可增加降压效果。Hctz可能影响电解质代谢、葡萄糖代谢和嘌呤代谢。应注意避免长期和大规模使用这些药物，其不应超过25毫克/天。Hctz ACEI/ARB可减少Hctz引起的低钾血症及其对葡萄糖代谢的不利影响。中国前沿医学杂志

13、(电子版)，2017，9 (7) : 28-。同时，血浆RAAS活性随年龄增长而下降，显示低肾素和盐敏感性增加。同时，心输出量、肾灌注流量和肾小球滤过率也逐渐降低。此外，老年人的糖耐量随年龄增长而下降，胰岛素抵抗增加。主要表现为收缩压和脉压升高，约三分之二的老年高血压为ISH。血压波动较大，晨峰现象明显，昼夜节律异常，非杓型或杓型变化增加。老年高血压患者常并发冠心病、脑卒中、左心室肥厚/心力衰竭等并发症，多器官损害和代谢紊乱在临床上较为常见。此外，老年人容易出现直立性低血压。有必要提高血管顺应性，保护内皮功能，减少靶器官损害。重点放在“优化反射波”，即减缓脉冲波的传输。RAAS抑制剂(ACEI

14、/阿贝尔)和长效复方新诺明能提高脉搏波传导速度，而复方新诺明有负作用。因此，老年ISH应选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂。根据血压，收缩压为150毫米汞柱，舒张压为60-90毫米汞柱。可以选择单一药物或联合治疗，使舒张压尽可能达到60毫米汞柱。例如，应观察BP150/60毫米汞柱，但不应使用任何药物；如收缩压为150 mmHg，舒张压为60mmHg，小剂量抗高血压药物可慎用，收缩压较高，如180mmHg，可用药物治疗。中国前沿医学杂志(电子版)，2017，9(7): 28-126，其他特殊类型高血压、儿童和青少年高血压、妊娠相关性高血压、肾上腺性高血压和难治性高血压通常有不同程度的容量超负荷，部分患者是由于三联方案，如ACEI/ARBCB利尿剂，在临床观察中具有良好的降压疗效和患者耐受性。非二氢吡啶CCB BB袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率和钠水潴留，并可在固定复方制剂的基础上与其他抗高血压药物联合使用。阻塞性睡眠呼吸暂停相关高血压，中国前沿医学杂志(电子版)，2017年9月(7): 28-126日，常用药物单次用药，中国前沿医学杂志(电子版)，2017