慢性咳嗽诊疗指南#严选优质

1、咳嗽是临床上最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，咳嗽可以去除呼吸机分泌物和气道内的异物。但是咳嗽也有不利的一面。例如咳嗽会传播呼吸机感染，严重的咳嗽会导致呼吸机出血，甚至自发性气胸等。因此，如果频繁的咳嗽影响工作和休息，那就是病理状态。随时间变化，急性咳嗽时间3周，亚急性咳嗽38周，慢性咳嗽(8周，无胸部放射性病变)。急性咳嗽的原因诊断比较容易，常见的疾病是普通感冒或急性支气管炎，咳嗽及痰症状治疗，以抗感染为主。慢性咳嗽的一般原因如下。CVA，UACS又称鼻滴综合征，EB，GERC。这些病因在呼吸机诊所中占慢性咳嗽原因的70%到95%。其他原因很少，但参与其中，不仅与呼吸机疾病有关，还

2、与其他系统的疾病有关。大部分慢性咳嗽与感染无关，不需要用抗菌素治疗。除非知道咳嗽的原因或感染，否则请慎重使用口服或静脉糖皮质激素。(a)滴鼻剂综合征UACS1，定义：由于鼻部疾病，分泌物回流到鼻子后，在咽喉等部位直接或间接刺激咳嗽受体，咳嗽表现为主要征兆的综合症称为PNDS。目前未能明确表明上呼吸机咳嗽受体，200年6年来，美国咳嗽诊断和治疗指南建议用UACS替代PNDS。UACS是慢性咳嗽最常见的原因之一，除了鼻部疾病以外，UACS还经常与咽喉疾病有关，例如变星或郑智薰过敏性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。2、林爽症状：(1)症状：除咳嗽、痰外，还可能出现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁

3、喉咙、咽粘液附着、鼻液滴流感。过敏性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水般的流鼻涕、发痒等。鼻窦炎以粘液脓性或脓性鼻液出现，可能有疼痛(面部疼痛、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。过敏性咽炎的主要特征是咽痒、阵发性刺激咳嗽，郑智薰过敏性咽炎经常有咽头痛、咽异物或佃感。喉发炎，新的生物通常伴随嘶哑的声音。(2)征象：过敏性鼻炎的鼻粘膜主要是苍白或浮肿，可以看到鼻涕、流鼻涕或鼻涕。郑智薰过敏性鼻炎鼻粘膜大部分表现为粘膜肥大或充血等变化，部分患者可以看到顾颉刚咽粘膜呈碎石等变化，或咽后壁贴有脓性分泌物。(3)辅助检查：慢性鼻窦炎影像表现为鼻窦粘膜增厚、鼻窦内液体平面等。咳嗽有季节性或暗示，与花粉、尘螨等接触特异性变

4、应原有关时，变应原检查有助于诊断。3、诊断：UACS/PNDS与鼻、窦、咽、颈等各种基础疾病和症状及体征差异很大，有很多非特异性，仅通过病史和身体检查就很难做出明确的诊断，只有在基础病治疗能有效缓解咳嗽的情况下，才能做出明确的诊断，注意是否有导致呼吸道疾病、GERC等复合原因。4、治疗：根据诱发UACS/PNDS的基础疾病。第一代抗组胺剂及充血剂(1)治疗郑智薰过敏性鼻炎：(2)普通感冒。大部分患者在初期治疗后的几天两周内表现出疗效。过敏性鼻炎患者偏好鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺剂治疗。避免或减少对过敏原的接触有助于减少过敏性鼻炎的症状。细菌性鼻窦炎大部分是混合感染，抗感染覆盖革兰阳性菌、音

5、响菌、厌氧菌，使急性、慢性病适当延长使用期限，这一点很重要。内科治疗效果不好的时候，建议咨询专家，必要时接受内镜手术。(b)咳嗽变异哮喘CVA1、定义：CVA是特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要的林爽症状，没有明显的气短、气短等症状或迹象，但是气道过敏反应。2、林爽症状：主要表现为刺激性的干咳，通常咳嗽更严重，夜间咳嗽是其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等有诱发或恶化咳嗽的倾向。3、诊断：诊断综合临床特点，对日常抗感冒、抗感染治疗无效，支气管刺激检查或支气管扩张器检查阳性，支气管扩张器治疗有效缓解咳嗽症状的原则。诊断标准：(1)慢性咳嗽往往伴随着明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管刺激检查阳性，

6、或呼气峰流速每周波动20%，支气管扩张检查阳性；(3)支气管扩张剂治疗有效。4、治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大部分患者使用与分支器官松弛剂( 2受体激动剂或氨茶碱等)结合的小剂量糖皮质激素、布代奈德/福莫泰罗、氟替卡松/沙米维持罗等复合制剂，必要时可以短期进行小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间超过8周。在CVA治疗中，报告了抗-柳科特里烯受体拮抗剂，但观察次数很少。(c)慢性嗜酸细胞性支气管炎EB1，定义：以气道嗜酸细胞浸润为特征的郑智薰哮喘支气管炎，气道过敏语音，主要表现为慢性咳嗽，对治疗糖皮质激素有好处。2、林爽症状：慢性刺激性咳嗽的主要症状，往往是唯一的林爽症状，干燥咳嗽或轻微

7、的白色粘液痰，白天和晚上都可以咳嗽。有些患者对油烟、灰尘、气味或冷空气更敏感，往往是咳嗽的诱发因素。患者没有哮喘或气短等症状，肺通气功能及呼气峰速变化率(PEFR)不正常也是高反应性的证据。3、诊断：EB林爽方面缺乏特征性，CVA和部分症状，没有发现异常，体检、诊断主要依赖刘涛痰细胞学(附件2)。具体标准如下。(1)慢性咳嗽，大部分伴有刺激性干咳或少量粘液。(2)x射线正常。(3)肺通气功能正常，气道超敏性检查为阴性，呼气峰流速周变化率正常。(4)嗜酸细胞率2.5%的痰细胞学检查。(5)排除其他嗜酸细胞增多症。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。4、治疗：艾哇泰对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽

8、很快消失或明显减轻。一般吸入糖皮质激素治疗，二氯米松丙酸(一次250 500克)或同等剂量的其他糖皮质激素，每天2次以上4周以上。早期治疗可结合强的松口服，每天10 20毫克，35天。(d)胃食管反流病GERC1.定义：胃酸和其他胃内容物逆流进入食道，咳嗽是突出的临床综合征，是胃食管反流症的一种慢性疾病的常见原因。病因包括微量吸入、食管-支气管反射、食管运动功能障碍、植物神经功能障碍、气道神经源炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源炎症发挥了主要作用。除胃酸外，少数患者与胆汁反流有关。2林爽方面：典型的逆流症状表现为心(胸骨后佃感)、反酸、原气体等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴随着典型

9、的反流症状，但也有不少患者咳嗽是唯一的症状。咳嗽大部分发生在白天直立、干咳或少量白色痰中。吃酸性、油腻的食物会诱发或恶化咳嗽。3、诊断标准：(1)慢性咳嗽，以每周咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester点12.70和/或SAP75%。(3)抗逆流治疗后咳嗽明显减少或消失。但是要注意，部分整合或有胆汁反流等非酸反流的患者，食管pH监测结果可能不是异常，这些患者可以通过食管阻抗检测或胆汁反流帮助诊断。没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，有以下迹象的人可以考虑进行诊断治疗。(1)患者饭后咳嗽，饭后咳嗽等与饮食相关的咳嗽很明显。(2)患者伴有典型的无私、逆产等反流性症状。(3)排除CVA、UACS和EB等疾病，或根据这些疾病不能正确治疗。(。服用标准容量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20毫克，每天2次)，治疗时间超过8周。抗反流治疗后咳嗽消失或明显缓解，可临床诊断GERC。4、治疗：(1)调整生活方式：超重的人减肥，在过度饱和前避免吃，吃酸性或油腻的食物，避免喝咖啡等饮料和吸烟。(2)产前药物：经常选择奥美拉唑、兰索唑、匀浆、埃索美拉唑等质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(拉尼替丁或其他类似药物)，最好使用质子泵抑制剂。(3)上述促进剂：上述排放障碍者可使用多潘立酮等。单独除氧剂效果不