业务学习中山国际急诊与灾难医学

1、Sun Yat-sen国际紧急和灾难医学论坛，心肺复苏，亚低温治疗对象温度管理TTM机制：1，减少脑代斯2，抑制细胞凋亡3，影响离子泵和兴奋神经毒性抑制4，免疫反应和炎症抑制5，缓解氧化应激6，保护血脑屏障，缓解脑水肿7.时间，速度，目标温度，时间，开始时间：CPR期间TTM刘涛速度：越快目标温度：32-34裴珉姬时间：24-48h，冷却方法，冰盐水41000毫升快速注入冰机裴珉姬，紧急心电图分析，紧急心电图分析这由心脏的电活动决定。早期搏动、心跳、震颤、心室颤动、缓慢心律失常、窦停止、心肌梗塞、急诊室的影像、CT:几乎万能食管器官异物骨折、肋骨急腹症：穿孔、肠梗阻、结石、胰腺炎、肾盂肾炎、充

2、血妇科卵巢囊肿破裂出血异位妊娠破裂出血卵巢肿瘤附着脊椎扭转，产科胎盘早剥和出血，research that will change CPR，research that will change CPR，医院内心脏骤停恢复过程，紧急病例讨论中能得到什么？ 紧急情况：更，更重，更急！手动接受？OR活动概要？紧急案例讨论能给我们带来什么？第一，罕见疾病，可以思考，提高症状鉴别诊断能力，扩大林爽思维训练，扩大对复杂、困难、不常见情况的视野，可以：思考，休克患者没有尿，妇科彩色多普勒超声方法？创伤患者腹部手术后没有尿的腹腔积液增多，如何确认是否有泌尿系统泄漏？看了，可以思考；我听过了，你可以想！专科大学事

3、故和应急事故差异专科大学：这个患者是和我们的病吗？急诊：这个病人是什么病？一次两次成熟积累疾病名称：恶性综合征、艾迪森病、神经梅毒、线粒体脑病、TTP.罕见情况：淀粉酶不高的胰腺炎(高脂血症)，饮酒后膀胱破裂，器官胸腔积液(食管破裂)，第二，通过问题式学习，通过一个患者了解疾病！通过一个例子学习融通！腹部CT:在急性胰腺炎，胰腺周围出血性乳糜泻腹部疼痛胰腺炎，第三，学习“一元论”林爽思维方式，对没有说明的临床现象不要忽略，要重视。如果现有诊断不能说明患者的所有现象，就要及时纠正诊断。SLE，4，正视不足，分享教训，坦诚沟通，案例诊断和治疗过程不完美，只追求真相。就是在分享经验的同时，分享教训。

4、案例研究，患者，女性，58岁，结婚。主要呕吐，腹泻一日2009年1月27日入院。患者住院前一天吃了油腻的食物后发生呕吐腹泻，水样腹泻10多次，呕吐2次胃内容物。过去的历史：呕吐后比低钠血症反复10年，恶心和呕吐，高钠补充剂治疗后好转。3年前从外院诊断为甲状腺功能下降症的右甲乐接受了50g qd顾颉刚治疗。3天前患者自我增容到75g qd。无药民事。住院：体温36.0，脉搏66/分，呼吸18次/分，血压110/60mmHg，意识明确，表情淡漠，皮肤粘膜颜色苍白。甲状腺没有触及理想。双肺呼吸音，史无前例和罗音。心率66次/分钟，没有心律失常。腹部无压痛和反跳痛。Murpphys是阴性，肝脾没有触及

5、，长音正常音，4次/分钟，生理反射正常，肌肉张力正常，肌肉力量5级。没有出现病理反射。2009年1月27日紧急检查：血液检查：WBC 18.85109/L，中性比率73.7%，HGB 137g/L，PLT 386109/L。8例急诊(33369000): na 131一般：水样本、WBC 1 /HP、无RBC。潜血是阴性。尿常规：pH 5.5，RBC 10 /HP。中年妇女因急性胃肠炎住院，血液白细胞增加，检查白细胞，在紧急情况下感染性腹泻似乎没有问题，同时进行抗感染和肠道菌群治疗。患者在过去几年以低钠病史住院后，检查了血钠下降(至少125.0mmol/L)，接受了钠补充治疗。上述治疗后，患者

6、症状好转后出院。出院后食欲下降的患者2009年2月16日没有明显原因再次恶心呕吐，呕吐物仍然是伪装内容物。在外院检查血钠116.3mmol/L，然后再来我们医院接受紧急治疗。紧急检查血液检查：WBC 4.94109/l，ne 89.5%，HGB 113.8g/l，PLT 17309/l。电解质：Na 117.0mmol/L，K 3.42 mmol/L5分钟后，再次发生痉挛，呼吸和颈动脉搏动消失，失去意识，按下心脏约1分钟后，呼吸、脉搏、意识恢复，被转移到应急救援室。进入抢救室后，患者再次抽搐(2009年2月17日为63336945)，心电图监测室波进行了1分钟左右，自行恢复了窦节律。83336

7、950室速再次发作，暂时性意识丧失，无痉挛，无尿失禁，战栗和amiodarone 150mg静态追诊后窦节律恢复，意识恢复。之后几次发作，血压波动到100120/40mmHg，复速150J后，窦性心律恢复。此时患者的病情有以下几个疑问：长期低钠的原因？为什么动脉会重复？进一步追问病史，患者31年前胎盘早剥，产后出血，出现闭经。漠不关心、无助、寒冷、雌激素口服2年后，月经正常，23年前剖腹产后，1女产后没有喂奶，再次绝经。再次检查：没有患者腋毛和阴毛。以上事例提醒了我什么？长期低钠原因分析？妊娠期间垂体增生，血液供应丰富，一次生产或产后出血，特别是出血性休克，适当表现垂体前叶血液运输障碍，垂体缺

8、血性坏死，纤维化，最终垂体功能下降，称为射汗综合症。垂体功能下降时，激素分泌异常最先显示促性腺激素，GH，PRL缺乏，TSH缺乏，可能会伴随ACTH缺乏。主要表现为靶腺(性腺、甲状腺、肾上腺)功能下降症，通常最先出现性腺功能下降，甲状腺功能下降后出现肾上腺皮质功能下降。林爽数据显示，脑垂体坏死发生得很快，但脑垂体功能减退的症状要在分娩后5年以上才会出现。肾上腺皮质功能下降会引起低钠血症。与产后出血患者的病史一起，临床上对长期低钠、甲状腺功能下降症、闭经、产后无乳等表现，以及因水灾综合症引起的垂体功能下降的高度怀疑。垂体功能减退症经常伴随低血糖。回顾患者的首次访问检查结果，血糖至少3.35mmo

9、l/L也是如此。分析为什么心动过速会重复？患者必须在短时间内反复发作失速，以电复律结束，警惕电风暴(即交感风暴)。患者存在严重的低钠、低钾、低钙，电解质紊乱是电风暴的常见原因。交感神经过度兴奋是电风暴的直接原因，受体阻滞剂是治疗这种病的特效药。12点时，5毫克的甲酚，使用缓慢的(1毫克/毫升的速度)和20毫克的美托洛尔持续静脉泵(1毫克/毫升的速度)，使用氢化可的松200毫克的静脉点滴。123336924心电图可以看到窦性心率(图79-1)、频率78次/分钟、V1-5导波宽反转t波(如Niagara瀑布)、QT间隔高达0.68s。19336930心电图监测室速度复发(图79-2)，仍保持单一性

10、失速速度，频率180次/分钟左右，患者有意识，电复率后窦性心率恢复，基本心率60次/分钟，频繁的房间同时提前。之后的30分钟，失速、未测试、血压、重复的电率，但失速为5次，203369000再次电律动，血压为110/60mmHg，此后再没有出现失速。进一步检查：电解质时na 116.6 mmol/l，K 3.94 mmol/L，CO2 CP 16.8 mmol/l，p 0.46 mmol/l，ca 1.92 mmol/l，AST 66U抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺酶抗体均为阴性。2月18日，皮质醇(0:0、8:0和16:0)全部为58.9g/dl(8.7-24)。肾上腺皮质激素1.11pmol

11、/L(010.20)。性激素水平都下降了。黄体激素(LH)0.25U/L(绝经为10.8758.64)，卵泡刺激素(FSH)1.12U/L(绝经16.74113.59)，催乳素(PRL)2.16n肾素-血管紧张素-醛固酮水平(安瓦威位置)正常。尿渗透压370mOms/L. 24小时尿钾77.87 mmol(25100)，钠362.38 mmol(130260)，氯236.21 mmol(170250)。状态稳定后，超声心动图和心脏MRI都没有明显的异常。颅骨MRI暗示脑垂体萎缩。确认诊断：垂体功能下降症、秀寒综合征、确诊后继续进行糖皮质激素、甲状腺素替代疗法、美托洛尔抑制室性癫痫发作、纠正电解

12、质紊乱等治疗。病人动脉没有再次发作，3周后好转出院。2011年3月出院后随访：自上次出院后，患者定期保持口服剂量剂强的松和甲状腺素片剂，内分泌门诊监测激素水平，目前状况良好，呕吐、低钠、心律失常没有复发。垂体功能减退症是垂体功能障碍的疾病，可能表现为单一(部分)或全部(完全)靶器官功能减退症。原因复杂多样。临床上，女性以水灾综合症为主，男性主要以脑垂体肿瘤术后放射治疗为主。这种病的症状慢慢隐蔽，林爽方面多种多样，很容易错过误诊和误诊。与此例一起，垂体功能减退症的林爽方面如下。低钠血症及垂体功能低下：低钠血症可能出现的机制如下。垂体功能衰退时ACTH分泌不足，垂体前叶ACTH/抗利尿激素(ADH

13、)不平衡，ADH分泌相对较多，导致水滞留，低钠血症。垂体分泌TSH减少，甲状腺功能减少，ADH分泌增加，持水现象导致稀释性低钠血症。老年人因自身功能下降，肾脏中钠保留功能减少，低钠血症自我调节能力下降。慢性恶心，呕吐，不好导致钠摄入不足，使低钠血症恶化。t波，如电风暴和Niagara瀑布：2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊断和心脏突然死亡预防指南首次定义了“室性风暴”(也称为交感风暴、电风暴、ICD风暴)，24小时内血流动力学t波(如Niagara瀑布)表示t波的开口和顶部均扩大的特殊形式的宏观t波，t波的最低点通常表示钝圆。现在大多数人认为这种t波形式的发生与脑血管意外、阿斯综合征发作后、心动过缓后、急腹症等交感神经的过度兴奋有关。该患者在动脉发作中心电图为窦性心律时，胸前t波以宽倒置的形式