Fuchs角膜内皮营养不良

1、Fuchs眼角膜内皮营养不良，大医生，编辑整理，英文名称，fujihsendothelialdystrongphy，别名，cornea guttata； 滴状眼角膜； 眼角膜滴状变性，类型，眼科/眼角膜/眼角膜变性和营养不良/眼角膜营养不良，ICD编号，H18.5，概况，fujishunendothelialdystrongphy，滴状眼角膜(cornea guttata )较为常见多数滴状眼角膜患者，眼角膜其他方面正常，不影响视力。 少数患者发生眼角膜基质和上皮水肿，引起视力显着下降。 Fuchs在1910年首先阐述了这一临床现象，然后认识到这与原发性眼角膜内皮营养不良有关，眼角膜上皮和基质

2、的变化接连发生。 原发性眼角膜点状混浊分为3种临床类型：第1种，眼角膜后方分散于几个变性点，是内皮正常老年性变化的一部分；第2种，变性数多，常伴有内皮色斑，融合成薄片，简单称为“内皮营养不良”；第3种，变性数增加，伴有眼角膜水肿，fuu 概括而言，继发眼角膜点状变性出现于眼角膜炎症后，是梅毒性基质性角膜炎的特征。 流行病学、Fuchs内皮营养不良是一种常染色体显性遗传病。 双眼发病，通常不对称。 好发中年绝经后的女性，年龄通常在4070岁之间。 据报道，妇女与男子的比例为4.1。 不同人种有差异。 开角型和闭角型青光眼的发病率占10%。 病因、本病具有一定的遗传性，遗传方式尚不清楚，部分病例已

3、被证实为常染色体显性遗传。 病因不明，可能有多方面，尚未认识的因素干扰了眼角膜内皮细胞球的结构和功能，最终失去了内皮泵功能的代偿。 本病除散发病例外，均为常染色体显性遗传病。 2001年，Biswas等人对家系进行染色体组分析，发现位于第1号染色体短臂1p34.3-p32上的型胶原Alpha2(COL8A2)基因引起Q455K的错误突然变异。 这可能干扰了型胶原蛋白对眼角膜内皮细胞球的终末分化作用，扰乱了眼角膜内皮细胞球的结构和功能，使反常的基底膜和纤维胶原产物滴状疣发生。 病因、滴状疣可进一步损伤眼角膜内皮细胞球，最终引起眼角膜泵功能和抗细胞球凋亡功能代偿失调，丧失有用视力。 原发性营养不良

4、的眼角膜内皮细胞球有可能引起后弹力膜后面的胶原沉积。 单纯的滴状眼角膜组织学可以表现疣赘或赘肉样的外观，否则可以堆积局部胶原，多馀复盖的基底膜或均匀增厚后表现胶原层。 但是，在Fuchs内皮营养不良的眼角膜标本中发现了病毒粒子，提示了获得性病因的可能性。 发病机制Fuchs内皮营养不良中内皮的根本异常不明显，但临床常见的发病机制有以下几点。 1 .胶原组织的增加多发生在后弹力层的后方和上皮下。 与其他许多眼角膜疾病一样，Fuchs营养不良的反常的内皮细胞球产生了稀疏的胶原异常、包括基底膜和较稀疏的原纤维胶原在内的多馀胶原。 上皮下结缔组织来源于从眼角膜边缘和基质移动来的胚胎成纤维细胞，一部分也

5、可能来源于上皮。 2 .内皮屏障作用和泵功能的降低在内皮退行性变化被破坏时出现在云同步。 发病机制、细胞球顶端间隙相连被破坏，房水通过内皮屏障进入基质和上皮。 由于病变内皮无法排出这些个液体，因此上皮屏障阻止眼角膜前排出，使眼角膜发生水肿。 病变末期，上皮瘢痕形成可阻止液体进入上皮，沉积基质瘢痕形成不增厚眼角膜，后胶原组织增加了眼角膜后部的韧性，不易肿胀，因此，眼角膜结构比以前紧密，患者舒适。 本病早期眼角膜内皮细胞球Na-K泵(Na-KATP酶催化剂)密度明显增加，随着病情的发展，Na-K泵密度逐渐降低，最终泵功能完全丧失。发病机制，3 .青光眼发病机制(1)眼压对眼角膜内皮的影响：关于青光

6、眼与滴状眼角膜及Fuchs内皮营养不良的关系报道尚存争议，其原因之一是眼压升高也可导致眼角膜内皮的继发变化。 内皮细胞球密度的减少可见于开角型青光眼、闭角型青光眼和几种继发青光眼，但眼角膜内皮变化程度不总是与眼压上升的程度一致，提示年龄或前眼色素炎等其他因素可影响青光眼和眼角膜内皮变化的关系。 因此，在做评估青光眼和滴状眼角膜及Fuchs内皮营养关系时，必须考虑上述因素。 发病机制为： (2)滴状眼角膜和房水流出：滴状眼角膜患者异常房水通畅系数发生率高，但随后滴状眼角膜组房水流畅系数的平均值与正常组无统计学差异，滴状角膜病变的范围和房水流畅系数也没有关系。 滴状眼角膜组与无滴状眼角膜匹配组的比

7、较研究表明，前者具有较低的平均眼压。 (3)Fuchs内皮营养不良和青光眼：开放犄角旮旯青光眼与fujihs内皮营养不良的关系尚不清楚，在先估计fujihs内皮营养不良患者的10%有开放犄角旮旯青光眼。 但是，在fujihs内皮营养不良的研究中，未发现fujihs内皮营养不良和原发性开角型青光眼存在遗传性重复。 发病机制有浅前房和Fuchs内皮营养不良患者，容易发生闭角青光眼。 这明显是眼角膜增厚，最终房角封闭的结果。 在先，一些作者提出闭角青光眼，尤其是伴虹膜萎缩的急性闭角青光眼，滴状眼角膜的发生率高。 也有人建议滴状眼角膜和Fuchs内皮营养不良患者前房轴的深度很浅，这是由于2种非相关的异

8、常状况存在于云同步中，有可能互相影响。 临床表现，1 .临床变化(1)眼角膜变化： Fuchs内皮营养不良具有眼角膜中央后部典型的细银状外观，通常被称为“cornea guttata”。 临床经过通常为1020年，分为3期。 在第1期，患者没有症状，在眼角膜后面中央部散布着不规则的点状奢侈品和尘状色素。 然后，后弹性层可以变成灰色变厚。 第2期，眼角膜沉积基质和上皮发生水肿，患者视力不清，有头晕。 基质水肿最初出现在后弹力层的前方和前面的弹力层，之后所有基质逐渐形成磨砂玻璃状，肿胀中出现含液体的裂缝，后弹力层出现皱纹。 临床表现为，上皮浮肿最初使眼角膜表面呈猪皮状，或洒小水滴后，逐渐形成大鸡蛋

9、的圆形或弯曲的上皮大泡，破裂时可引起阵发性疼痛。 由于基质的混乱和不规则的散光，视力急剧减退。 醒来时视力特别差，睡眠中泪液挥发减少，渗透性降低，眼角膜浮肿增加。 在第3期，出现上皮结缔组织时云同步上皮浮肿减少，尽管视力极端低下，但仍比以前舒适。 在这个时期，会出现上皮脱落、微生物引起的溃疡、周边部的新生血管、眼压上升等并发症。 裂隙灯下角膜病变检查始于中央部，并逐渐向周边扩展。 临床表现为：内皮色素沉着，眼角膜后至前，眼角膜点状变性，后弹力层增厚，可见皱纹； 基质浮肿、出现上皮下结缔组织和周边部表层新生血管的上皮浮肿和大泡。 明显变化在眼角膜后部中央呈现银箔样(beaten silver )

10、外观变性，如ICE综合征所见变化，但粗糙。 最显着的病理组织学改变位于后弹力层的后方，内皮细胞球产生新的胶原组织，临床上后弹力层增厚。 后弹力层和新生胶原组织形成多板层结构，PAS染色后呈浓淡相间灰阶，产生临床上可见的灰色螺旋状花纹。 临床表现为： (2)并发青光眼： Fuchs内皮上皮营养不良，有开放犄角旮旯角性青光眼和闭犄角旮旯角性青光眼两种，发病率估计占10%。 其开角型青光眼发生机制可能与小梁内皮网的影响有关。浅前房和Fuchs营养不良时眼角膜实质增厚，虹膜眼角膜角完全闭合，发生急性闭角青光眼。 在很多病例中，房角闭锁发生在眼角膜浮肿发生之前。 这些个病例的青光眼反应历程与远视和浅前房

11、有关，云同步有可能与Fuchs营养不良有关。 在青光眼发生机制上，Fuchs营养不良与ICE综合征不同。 临床表现、眼角膜斑点和Fuchs内皮营养不良伴青光眼的报道模糊。 实际上，眼压升高的患者常常可以继发眼角膜内皮的变化。 并发青光眼的患者，眼角膜内皮细胞球的密度、形态也会发生变化。 内皮营养不良程度与眼压程度关系不大。 其他因素也影响青光眼和眼角膜内皮的变化。 如前眼色素炎、青光眼睫状体炎综合征等也可影响眼角膜内皮形态的变化。 同样，健康人的眼角膜内皮也随年龄而变化。 必须考虑青光眼和眼角膜内皮变化之间的任何损害因素。 临床表现，2 .临床分期本症病程分为3期，达2.0年以上。 (1)第1

12、期眼角膜滴状疣又称“滴状眼角膜”(cornea guttata )期：本期患者无自觉症状。 用狭缝灯直接照明法检查的结果，在眼角膜中央部的后面可以看到多个细的，向后面突出的滴状疣(guttata )，使用带有青铜色的背面光法的情况下，使用与在内皮表面分散的，有圆形，折射性金色的小凹陷的眼角膜相接的宽带照明法的情况下，Descemet膜临床表现为：采用内皮镜检查时，内皮细胞球以正常镶嵌形态出现黑色区域。 眼角膜滴状疣的出现并不意味着有本病的诊断征象，往往不发展成Fuchs眼角膜营养不良，只是老年性眼角膜内皮细胞球退行所造成的产物。 眼角膜滴状疣也是本病的早期表现。 随着病情的发展，滴状疣的数量逐

13、渐增多，相互融合向周边部扩散，侵入全眼角膜后。 内皮细胞球生物泵功能丧失，进入本病的第二期。 (2)第2期(实质和上皮性浮肿期即原发性眼角膜失代偿期):临床表现，本期患者视力下降，皮肉之苦和进行性恶化。 由于眼角膜内皮细胞球密度降低，眼角膜内皮水泵功能异常后，裂隙灯下眼角膜水肿出现在Descemet膜前的实质层，Descemet膜起皱，眼角膜厚度增加，实质层如毛玻璃轻度混浊。 并且眼角膜上皮呈微型胶囊状水肿，眼角膜表面不均匀。 患者清晨视力恶化，白天眼角膜前面水分蒸发，上皮水肿好转，视力改善。 当眼压升高时，上皮浮肿加剧。 眼角膜上皮和上皮浮肿融合成水疱和大泡，大泡破损后，眼睛严重疼痛。 临床

14、表现为： (3)第3期(瘢痕形成期): 眼角膜长期水肿引起眼角膜血管生成，在上皮下形成弥漫性的结缔组织层。 屡次大泡破裂者，容易形成瘢痕。 眼角膜瘢痕形成后知觉减退，上皮水肿减轻，皮肉之苦缓解，但视力进一步下降。 并发症、眼角膜变性、失代偿、青光眼等。 实验室检查、遗传学检查可以确定遗传方式。 其他辅助检查，1 .虹膜眼角膜角镜检查可告知小梁网的受害情况。 2 .眼角膜内皮镜面反射显微镜检查可了解后弹力层和眼角膜内皮病变情况。 3 .病理学检查眼角膜内皮细胞球减少、变薄，Descemet膜增厚，滴状疣位于随后，该疣可进入突然地前房，亦可填埋Descemet膜后部。 实质层浮肿、板层间隙扩大、胶

15、原蛋白排列紊乱、眼角膜细胞球增加。 Bowman层基本完整，部分区域有局部性断裂，断裂处有结缔组织侵入，可延伸至上皮细胞球层。 其他辅助检查为上皮基细胞浮肿、细胞球间隙扩大、上皮基膜和Bowman层间有结缔组织层。新生胶原组织的病灶性肥厚形成散在的奢侈品和疣，即眼角膜变性点，其表现形式有4种：单纯疣突入前房； 多板层疣； 多板层组织内堆积的无疣多板组织。 有些奢侈品形成块状突起，有些呈蘑菇状。 4 .扫描电镜检查显示，奢侈品将内皮细胞核挤压成哑铃形或棱形，使霸盖内皮细胞球变薄，细胞球边界不规则，破坏内皮镶嵌模式的完全性。 其他辅助检查显示内皮细胞球增大，出现大小不同的黑点，超过细胞球边缘。 即

16、使失去其典型的六角形结构，通常也可以完全复盖眼角膜后面。 5 .透射电镜可见内皮细胞球的细胞质中有显示空泡、核皱等退行现象的含黑色素的粒子，另外，内皮细胞球显示与胚胎成纤维细胞形态特征(内质网增加，细胞质充满微丝状体和核糖体)的上皮细胞球相似的特征(表面微绒毛、细胞球间桥粒) 最显着的变化是Descemet膜的弥漫性增厚。 其特征是前部带状层没有明显变化，后部非带状层变薄或缺失，其后由胶原基底膜物质构成的带状层增加。 其他辅助检查显示，部分地区致密增厚，向后突出。 在滴奢和内皮细胞球之间有时会出现丝和非晶质体物。 诊断、临床表现结合眼角膜的特点变化，应考虑该病的可能性，但鉴别应注意。 鉴别诊断

17、：1.ICE综合征以Fuchs内皮营养不良为双侧发病，ICE综合征房角和虹膜无变化。 2.PPMD为Fuchs内皮营养不良，桥样虹膜眼角膜粘连，虹膜变化，PPMD特有的眼角膜后部不规则变化少见。 治疗，第一期不需要治疗。 有眼角膜点状变性，无眼角膜浮肿患者无症状。 轻度眼角膜水肿视力模糊不适，以清晨尤为明显。 这是因为，夜间泪液蒸发减少，泪液变薄的话，渗透压将会减少从眼角膜吸出的液体。 睡前用高渗软膏如5%氯化纳金属钍增加泪液渗透压，从而脱水眼角膜上皮，减轻清晨症状。 白天使用5%氯化纳金属钍眼药水也同样可以减轻上皮浮肿。 辅助局部消炎抗感染药，安装薄且含水量高的软联系性镜片，能够缓和不规则的散光，减轻上皮大泡破裂引起的皮肉之苦。 治疗、Fuchs内皮营养不良患者不存在青光眼，但应用药物治疗可降低正常眼压，减轻眼角膜水肿。 存在青光眼时开角青光眼的治疗类似于慢性开角青光眼。 闭角青光眼需要虹膜周边切除和过滤手术。 但是，预防性缩瞳剂治疗对阻碍房角闭锁的发生并不有效。 对于眼角膜水肿对视力有显着影响的晚期患者，需