1例房颤伴心功能不全患者病例讨论#医学材料

1、1例房颤伴心功能不全者突发病情变化的抢救讨论,1,专业医疗,病史资料,患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史,既往史：,2,专业医疗,辅助检查,胸部CT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大 心电图示：异位心律心房纤颤；ST段改变 心超、B超已开未做,3,专业医疗,2016-1-18 17:00,4,专业医疗,2016-1-18 22:20,患者端坐位 心电监护 吸氧3L/min 儿子坐床边玩手机,5,专业医疗,问题一,护士如何判断处理？,6,专业医疗,干扰 VS 室颤,心电监测波形异常识别,7,专业医疗,心电监测波形异常识别,8,专业医疗,心电监测导联的注意事项,9,专业医疗,确定为病情

2、变化,10,专业医疗,立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压 1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边 医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通气，肾上腺素1mg静推,抢救,11,专业医疗,一 分钟,抢救,2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压,12,专业医疗,问题二,该病人发生的病情变化及抢救过程 对护士长管理有何警示？,13,专业医疗,发现病情,巡视主动性 高危警觉性（预见性） 护士判断的能力（吴丽娟） 争取了抢救的黄金时间,14,专业医疗,抢救过程,把控时间点 人员到位安排情况,15,专业医疗,22:20发现病情变化 22:21两头班护士及值班医生到位

3、 医生按压，两头班护士负责气道，中班护士负责用药及联系其他事宜,16,专业医疗,回顾追踪如何做到预见性护理,是否是室颤高危人群 （以前有无发生、电解质）,17,专业医疗,实验室检查,白细胞：19.4 109/L 中性粒细胞：90.2% 降钙素原：12.040ug/ml 脑利钠肽测定： 30000pg/ml 血糖：7.67mmol/L 肌钙蛋白正常,18,专业医疗,发现病情的反思,如何从系统上做到每个护士都能主动发现病情变化 护士能力培训案例培训、心电图培训 制度规范落实交接班、护理计划单、病史的了解,19,专业医疗,如果不及时发现,患者结局大逆转 家属会反追究哪些方面问题,20,专业医疗,22

4、:24,14:49,22:30,Hr:122次/分，BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV后持续以1mg/min泵入,气管插管成功 接呼吸机辅助通气 咪达唑仑镇静 冰帽护脑 抽取血标本 血气分析 血电解质 急诊血糖 心肌酶谱,抢救过程,21,专业医疗,血气分析：PaO2 83.6mmHg PaCO2 35.1mmHg 血糖13.7mmol/L急诊血糖：32.8mmol/L心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L,检验阳性结果,22,专业医疗,问题三,对该检验结果护士长作何思考？,23,专业医疗,抢救过程中相关问题的反思,护理相关性？ （采集时间点、部位、采血规范性、补液） 病

5、人相关性？ 医生质疑该结果，如何处理？,24,专业医疗,该患者22:29抽取的血气分析标本 22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告 用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、咪达唑仑、林格氏液 非用药侧肢体采血,25,专业医疗,以哪个血糖值为准？该病人如何处理？,问题四,观点一：2014年检验与临床动脉血气分析和急诊静脉血生化 检查中血糖水平差异的对比分析 （结论：动脉血气中的血糖急诊静脉血生化血糖）,观点二：2012年医械临床ACCU-Check-Performa血糖仪用于 动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较 （结论：毛细血管血糖动脉血糖静脉血糖）,26,专业医疗,01:50复

6、测血糖26.3mmolL 处理,27,专业医疗,2016-1-18 23:40 该病人BP：76/48mmHg Hr：120次/分 一小时内无尿,病情演变,28,专业医疗,如何合理有效地扩容处理？ 该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？,问题五,29,专业医疗,该患者的处理,初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通道（适当加快补液）,深静脉置管、摄床边胸片,测CVP4cmH2O,血容量不足，大胆扩容，严密监测,30,专业医疗,该患者结局,30分钟后BP81/45mmHg，CVP5cmH2O 1小时后BP90/48mmHg，CVP6cmH2O 2天后BP138/86mmHg,CVP610cmH2O,

7、1周后成功拔管 2周后康复出院,31,专业医疗,能成功纠正低血容量的反思？,32,专业医疗,判断,心功能衰竭？,肺部有无啰音 双肺有无水肿 双下肢有无水肿,33,专业医疗,判断,血容量不足？,临床评估（入量、血压、出量等） 测CVP（精确）,34,专业医疗,分析,老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者 起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其 中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低 血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主 ）， 以增加心输出量； 同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、 降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等 治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即 可治愈,尹昭红，60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析J，中国当代医药，2010,12（17）：159-160