9月全院临床护理查房

1、2012年9月临床护理查房 -肺癌,杨小健,查房主题,肺癌围手术期伴高血压、肺气肿、冠心病的老年患者,查房目的,熟悉肺癌围手术期护理要点 熟悉高血压、肺气肿、冠心病的相关知识 进一步规范现场评估的内容和程序,患者基本情况：,姓名：史开银 性别：男 年龄：79岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 籍贯：江苏海安 入院时间：2012-09-01 病史叙述着：本人 、病人家属 可靠程度：可靠,既往史,患者主诉 “咳嗽、咳痰伴痰中带血一月余诊断为“右下肺占位”收住我科。 患者既往有“高血压病史十年，长期不规律服用尼群地平，自述降压效果良好，患者有吸烟史50年，1-1.5包/天，已戒烟半月。 无糖尿病病史；

2、否认肝炎，伤寒等传染病史，无外伤史，输血史；无食物或药物过敏史,体格检查： 体温：37 脉搏：68次/分 呼吸：18次/分 血压：160/90mmHg 身高：172CM 体重：52Kg,辅助检查,08-29 CT：右下肺周围型肺癌可能大，右肺门及纵膈多发淋巴结肿大、肺气肿 09-01心电图：窦性心律、左心室高电压 腹部彩超：肝、胆、胰、脾未见明显占位 性病变 MRI:右侧基底节区、丘脑腔梗 额部皮下脂肪瘤,辅助检查,09-02 血常规：WBC：13.8109/L 中性细胞比率：79% 血红蛋白：130g/L 生化常规：白蛋白：34.9g/L 血气分析：PO276mmHg PCO242mmHg,

3、辅助检查,09-02心脏彩超：二尖瓣轻度反流 主动脉瓣轻中度反流 左室壁收缩功能减弱 左室射血分数28%,入科后治疗与护理,一级护理 普食 间断低流量吸氧 止咳化痰：兰苏 营养：三磷酸腺苷二钠 活血化瘀：银杏达莫,患者原定于09-05手术，因患者及家属要求前往南通检查，手术暂停。 09-06南通市第一人民医院 心脏彩超：二尖瓣轻度关闭不全 主动脉瓣轻中度关闭不全 左室壁收缩功能减弱 左室射血分数41%,09-09心内科会诊： 临床印象：冠心病 医嘱予：尼群地平、地高辛、辛伐他汀、消心痛、螺内酯、呋塞米口服,尼群地平：钙通道阻滞剂， 降压药， 60mg/天 地高辛：洋地黄类药，增强心肌收缩力0.

4、25mg/天 辛伐他汀：他汀类降脂药40mg/天 消心痛：硝酸脂类药，抗心绞痛，30mg/天 螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，保钾利尿80mg/天 呋塞米：袢利尿剂，排钾利尿300mg/天,护理诊断术前,09-01（一）低效型呼吸型态：与肿瘤阻塞支气管、呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低等有关,护理目标：患者住院期间呼吸频率、节律、深浅度正 常，痰液能及时排出。 护理措施： 1协助患者取舒适的体位。 2遵医嘱给予4-6L/分氧气吸入，讲解用氧的必要性及安全知识。 3指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰，必要时雾化。 4及时监测动脉血气分析，倾听病人主诉，发现异常及时汇报处理。 5遵医嘱予抗感染及止喘、止咳化

5、痰药物应用，观察疗效 6指导患者适当多饮水800-1000ml/天，稀释痰液促进排痰 7.观察痰液的色、质、量，注意有无咯血现象，及时汇报处理。,（二）营养失调低于机体的需要：与食欲降低、摄入减少、肿瘤消耗等有关。 白蛋白34.9 （35 55gL） 白球比 1.1（1.2 2.3） 体重：52kg 升高：172cm 体重指数（BMI）：是用体重公斤数除以身高米数平方 得出的数 正常：18.5-24 28为肥胖 病人体重指数：17.5,（二）营养失调低于机体的需要 护理目标：患者术前营养状况得到改善，能耐受手术。 护理措施： 1.指导患者进食高热量、高蛋白、低盐低脂、丰富维生素、易消化的食物，

6、避免进食辛辣、刺激、油腻的食物，注意食物的色、香、味，以增进食欲。 2.指导患者少量多餐，适当增加进餐次数。 3.营造清洁、舒适的就餐环境，同时做好口腔清洁，以增加食欲。,（二）营养失调低于机体的需要 4遵医嘱给予静脉营养支持 5.定期抽血复查血常规、生化常规、电解质等。 6.适时评估患者体重，评价患者的营养状况。 7.多卧床休息，以减少体力消耗。,3次/天，12-20分/次,焦虑自评量表（SAS） 表示：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。 1 我觉得比平时容易紧张或着急 A B C D 2 我无缘无故在感到害怕 A B C D 3 我容易心里烦乱或感到惊恐

7、A B C D 4 我觉得我可能将要发疯 A B C D 5 我觉得一切都很好 A B C D 6 我手脚发抖打颤 A B C D 7 我因为头疼、颈痛或背痛而苦恼 A B C D 8 我觉得容易衰弱或疲乏 A B C D 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 A B C D 10 我觉得心跳的很快 A B C D 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 A B C D 12 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 A B C D 13 我吸气呼气都感到很容易 A B C D 14 我的手脚麻木和刺痛 A B C D 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 A B C D 16 我常常要小便 A B C D 17我的

8、手脚常常是干燥温暖的 A B C D 18我脸红发热 A B C D 19我容易入睡并且一夜睡得很好 A B C D 20我做恶梦 A B C D,计分：将自己所选的各项得分相加得出一个总分，再将总分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。焦虑症测试的分界值为50分，分数越高，焦虑倾向越明显。 正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。反向计分题号：5、9、13、17、19。 焦虑总分低于50分者为正常； 5060者为轻度， 6170者是中度， 70以上者是重度焦虑。 患者焦虑评分：57分,（三）焦虑：与患者角色改变、环境改变以及担心疾病预后有关。,护理目

9、标：患者主诉焦虑感减轻或消失，积极配合治疗与护理。 护理措施： 1.热情接待患者，介绍病区环境、床位医生、护士、同室病友，使其尽快适应环境，完成角色转换。 2多与患者交谈，鼓励其说出焦虑的原因，针对性给予心理疏导。 3耐心解答病人提出的疑问，以减轻焦虑不安的情绪。 4鼓励家属多陪伴其左右，给予心理、经济上的支持。 5介绍类似疾病恢复良好的病例，增强其战胜疾病的信心 6 手术前向患者介绍手术的大致过程，手术前后的注意事项，让患者有心理准备。,（四）术前知识缺乏：与患者不了解术前相关知识有关,护理目标：患者术前掌握手术配合的相关知识，并能正确演示。 护理措施： 1.指导患者注意口腔卫生，早晚刷牙，

10、饭后漱口，保持口腔清洁。 2.指导患者腹式深呼吸、有效咳嗽排痰、进行缩唇呼吸、吹气球训练，3-4次/天，15-30分/次 3.指导病人进行手术侧手臂、肩膀震动练习及床上腿部运动， 3次/天，20-30分/次 4.指导患者按时服用降压药物的重要性，勿随意停药、减量。,（四）术前知识缺乏,5.指导并协助患者完成入院常规检查，告知相关检查结果 6.指导患者注意保暖，防止受凉感冒 7.向患者及家属讲解术后放置胸腔闭式引流管等的重要性。 8.告诫患者戒烟。,09-02（五）潜在并发症：猝死,护理目标：住院期间并发症得到及时的观察与处理。 护理措施： 1.指导患者卧床休息，以减少心肌耗氧量，卧床期间加强生

11、活护理。 2.密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，及时汇报处理 3.控制补液滴速20-30滴/分 4.备好抢救药品、器械，做好抢救准备 5.必要时于心电监护,术后基本资料,2012-09-10 10:30在全麻下行“右肺中下叶切除、纵膈淋巴结清扫术”，术中出血500ml,输注红细胞悬1.5u,输注血浆300ml,无不良反应，于13:30返回病房术后予一级护理，普食，吸氧，心电监护，胸管留置（右侧第八肋间腋中、腋后各一）、留置导尿。,术后治疗,消炎：头孢西丁钠、左克 止咳化痰：兰苏 止喘：多索茶碱 营养：力素、三磷酸胞苷二钠 增强免疫力：胸腺五肽 止血：卡络磺氯化钠 止疼：地佐辛,术后护理诊

12、断,09-10（六）气体交换受损：与肺组织病变、手术、麻醉等因素有关,护理目标：患者术后能得到及时、有效的排痰措 施，胸闷不适得到改善 护理措施： 1术后麻醉未完全清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后可逐渐取半卧位，保持呼吸道通畅。 2氧气4-6升/分吸入，观察用氧效果。,（六）气体交换受损,3每1-2小时鼓励并协助病人深呼吸及有效咳嗽，观察患者呼吸频率、节律，注意有无气促、发绀等缺氧征象,监测血氧饱和度，定期监测动脉血气分析，监测全胸片检查情况. 4观察痰液的颜色、粘稠度、量和气味，注意患者有无咯血现象。,（六）气体交换受损,5遵医嘱给予抗炎、止咳化痰及解除气管痉挛药物应用，痰液粘稠时

13、给予雾化吸入，以利于痰液咳出。 6、病情允许鼓励患者早期下床活动 6床边备有吸痰装置，患者咳嗽无力、痰液不易咳出时，遵医嘱吸痰。,（七）舒适的改变：与患者疼痛、放置引流管等因素有关,患者疼痛评分：4分 护理目标：患者住院期间不舒适感减轻，能获得充分的休息。 护理措施： 1.评估患者疼痛的程度。 2.协助患者取舒适卧位 3.术后遵医嘱予镇痛泵应用，执行镇痛泵护理常规。 4.协助深呼吸及有效咳嗽时按压胸管处伤口。,（七）舒适的改变,护理措施： 5.翻身时妥善安置管道，避免牵拉，以利于减轻疼痛。 6.减少环境内不必要的刺激。 7. 指导患者运用正确的非药物方法分散注意力，减轻对疼痛敏感性。 8.给予

14、心理疏导， 鼓励病人说出感到不适的事情,低坡卧位 高坡卧位和低坡卧位均属半卧位，低坡卧位是床头抬高1530度，膝下垫小枕。高坡卧位是将床头抬高3040度，膝下垫小枕。颈、胸部术后高坡半卧位，有利于呼吸及引流；腹部术后低坡半卧位，有利于呼吸、循环及腹腔内渗血、渗液的引流，防止膈下感染,半坐卧位 要求摇床：摇起时，先摇床头支架呈3050角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑；放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。,端坐卧位 要求病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。摇起床头支架呈7080角，膝下支架呈1520角，病人背部也可向后靠。,（八）潜在并发症：出血、 感染、肺

15、不张、肺水肿、支气管胸膜瘘、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合症、血栓脱落、脑血管意外。,支气管胸膜瘘的临床表现： 主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽 、咳脓性痰，其程度除了与瘘口的大小和胸膜腔脓液量的多少有关外，体位改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的体位，均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。然而由于脓液外排使发热等全身性感染症状会相应减轻。,全肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率高于肺叶切除术后的发生率。 瘘平均发生在术后一周。,（八）潜在并发症,护理目标：患者住院期间病情得到严密的监测，不发生因护理不当而引起的并发症。 护理措施： 1予以心电监护，密切观察生命体征、心率、心

16、律的变化，出现异常及时汇报处理。 2观察患者神志、尿量等变化，密切观察引流液的色、质、量并及时准确记录。如引流液颜色为鲜红色，而引流量100ml/h，考虑有活动性出血，立即通知医生处理。,（八）潜在并发症,护理措施： 3观察切口敷料的渗血、渗液情况及切口愈合情况。 4.注意患者有无胸闷、心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现,有无剧烈咳嗽、咯胸水样痰等支气管胸膜瘘的表现，如有异常及时汇报医生并协助处理。 5.密切观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊、语言及肢体运动障碍等脑血管意外的症状。 6.根据医嘱合理安排补液的顺序，控制滴速，避免加重心肺负担。 7.鼓励患者适当多饮水500-800ml/天，多食用富含

17、粗纤维的食物，保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽。,（八）潜在并发症,7保持胸腔闭式引流通畅，观察水柱波动情况，每1-2小时挤捏胸管一次。更换胸瓶时，严格无菌操作。 8尿管留置期间每日2次用生理盐水棉球清洁尿道口，更换引流袋时，注意无菌操作，定时夹闭尿管，以训炼膀胱功能。,（八）潜在并发症,9.密切观察下肢的末梢循环、皮肤温度、有无疼痛、麻木等，如有不适，及时汇报医生给予相应的检查和处理。 10.鼓励并协助患者术后根据病情早期下床活动，患侧上肢及肩关节活动3次/天，20-30分/次。,（九）术后知识缺乏：与患者及家属不熟悉疾病术后康复知识有关。,护理目标：患者及家属术后能掌握疾病的配合知识。

18、 护理措施： 1.指导患者进食高热量、高蛋白、低脂低盐、丰富维生素的饮食 2.鼓励并协助患者术后早期床上活动，如翻身，活动四肢，坐起等，特别注意右上肢及右肩关节的活动，起床时动作应慢，以防体位性低血压。 3.向患者及家属讲解各引流管的重要性，不允许自行拔除引流管，翻身时注意妥善固定各引流管，避免扭曲、折叠、滑脱等。,（九）术后知识缺乏,4术后拔除胸管后，鼓励并协助患者下床活动，严密观察病情，如有头晕、气促、心动过速、出汗等症状，立即停止活动，以后根据病情逐渐增加活动量。 5.指导并协助患者遵医嘱服药，告知其重要性。 6.对患者讲解情绪稳定的重要性，保持心情愉快,09-12 16:00 患者Hr

19、：110次/分 遵医嘱与强心、利尿药物应用,09-12（十）活动无耐力：与患者16：00心律110次/分有关,护理目标：患者住院期间病情得到严密的监测， 自觉活动耐力增加。 护理措施： 1.严密心电监测，及时发现心率、心律的变化。 2.指导患者绝对卧床休息，减少不必要的体力消耗。 3.耐心倾听患者主诉，备好急救药物和抢救设备。 4.遵医嘱予抗心律失常药物应用，观察疗效。 5.做好心理护理，安慰患者。,09-12 18：00 患者Hr：120次/分 遵医嘱与强心、利尿药物应用 09-13 05：40 患者Hr：127次/分 SPO2 86% 急抽血肌酸激酶：521U/L 遵医嘱予强心、利尿、平喘

20、、扩血管药物应用,09-13（十一）气体交换受损：与患者并发心力衰竭有关,护理目标：患者住院期间生命体征得到严密监测，通气功能得到改善。 护理措施： 1.绝对卧床休息，协助予端坐位 2.严密心电监测，及时发现心率、心律、血氧饱和度、神志、意识、瞳孔的变化 3.予面罩6-8L/分氧气吸入 4.备好急救药物和抢救设备。 5.遵医嘱予强心、利尿、扩血管药物应用，观察疗效。 6.做好心理护理，安慰患者。,肺占位切除术后,床边体格检查,位置站立顺序,查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。 责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。 其他护士位于病床左侧。 实习护

21、生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。,评估,护理问诊 护理体检 分析评估资料、确定护理诊断,入院评估单,一、护患沟通,向病人问好，自我介绍，解释目的、取得配合 注意环境的准备：病室温度，注意保护病人隐私,二、观察,精神状态（面色、口唇，有无疲乏、异常兴奋） 体位是否舒适、安全，符合病情要求（注意床栏保护） 床边心电监护仪数值 氧气流量，补液滴速（异常应先及时处理）,三、问诊,1、睡眠质量 是否入睡困难，深睡眠时间 影响睡眠的因素： （1）疼痛：部位、诱因、持续时间、程度（是否需要用药，药物疗效） 注意疼痛评分 (2) 咳嗽、咳痰： 咳嗽性质、持续时间 痰液颜色、

22、量、性质、气味，是否分层 粘稠度（能否自行咳出） 是否有胸闷、心悸等伴随不适症状 注意评估病人深呼吸、有效咳嗽、吹气球方法的掌握程度（可演示）以及减轻疼痛的方法,三、问诊,2、饮食 进餐时间、次数、进食量 食物种类、名称 进食后有无呛咳、恶心呕吐、腹胀腹痛等不适 关注病人进餐后是否进行洗漱 注意评估病人对饮食知识的掌握程度 如有口服药者：评估病人的遵医程度 对药物知识的掌握程度,三、问诊,3、二便 大便：次数、量、颜色、性质 是否使用通便药物 尿液：次数、量、颜色 注意有无排尿困难、尿频尿急,三、问诊,4、活动： （1） 床上活动：抬臀、翻身、腿部运动 是否需要他人协助 注意评估病人的肢体活动度 （2）是否进行床边站立、移步、室内行走、室外行走 是否需要他人协助，能耐受活动的时间