宽QRS波心动过速的鉴别诊断

1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断,宽QRS波心动过速：QRS波时限120ms，心率100bpm。 包括：室性心动过速，约占总病例的80 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律,一、病史鉴别,有价值的器质性心脏病史 心梗、心绞痛、心力衰竭、其他器质性心脏病史 绝大多数VT 心动过速发生在上述病史之后 VT的可能性更大 既往心电图有WPW 支持SVT 宽QRS波心动过速病史3年支持SVT 血流动力性的稳定性 SVT：绝大多数稳定 VT：部分稳定，易误诊为“SVT”,二、房室分离,概念： 亦称房室脱节，指心房与心室同时分别由两个起搏点控制，即心房的激动点控制心房，心室的激动点控制心室，因此，房率和

2、室率往往不一致。 正常人激动由窦房结发出，先激动心房，再向下激动心室，因此房率和室率是相同 房室分离又称房室的失同步。房室分离常见于三度房室阻滞，心房颤动、室性心动过速等,房室分离,识别房室分离注意： 房室分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别肢体导联 风吹草低见牛羊 体表心电图有一定局限性 检出率20% 40 % 频率快、QRS波过宽 食道有助于识别,房室分离,诊断室速特异性100%，敏感性差 房室分离现象在室速时的出现率仅为20 %-50%,三、室性融合波和室性夺获,室性融合波是指由两个或两个以上的节律点同时激动心室而产生的波群。 在宽QRS波心动过速发作的心电图中,如果出现一个与心动

3、过速的宽QRS波形态不同,而该QRS波又比心动过速的QRS波更趋向正常化的形态时,这种QRS波称为室上性夺获或室性融合波,其间接提示该宽QRS波心动过速存在着室房分离,形态趋向正常的QRS波是心房波下传引起心室肌除极的结果。偶然出现的这种QRS波形态几乎正常者称为室上性夺获,当该QRS波的形态界于宽QRS波与正常QRS波之间,正常人的心脏电传导是从心房经房室结下传到心室，室速时心室先激动，发出电冲动，一次电冲动后会出现一定时期的不应期，就是对其他电刺激无反应。心房下传的到达房室结时如果遇到心室不应期就不会激动心室，如果没遇到不应期，就会激动心室（就是夺获心室），如果正好遇到心室来的电冲动一起激

4、动心室，就会产生两者融合.室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据,心室夺获,四、胸导联QRS波同向性,正向同向性 V1V6导联QRS波主波均直立向上 负向同向性 V1V6导联QRS波主波均直立向下,胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中的特异性很高，但其敏感性较低，大多数研究显示，室速中仅20表现出QRS波的同向性。 正向同向性需与A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别。 负向同向性的特异性和敏感性均

5、高于正向同向性。,五、无人区电轴,无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90180之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0-110，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90180之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67的患者存在，33的左室室速不伴有无人区电轴。,当I和aVF导联的主波均向下，电轴处于无人区,无人区电轴

6、I、aVF导联主波 向下,六、V1、V6 QRS波特征性图形,右束支阻滞型：存在着右3左1的特征。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波R波（即R/S1）时可诊断室速。 左束支阻滞型：也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限30ms，S波有顿挫，以及rS间期60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速（图3B）。,诊断室速的ECG特征 右束支阻滞型 左束支阻滞型,七、aVR单导联鉴别诊断流程,aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新

7、流程内容简单、易记：QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，否则进入第三步；以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；QRS波的Vi/Vt值1为室速，Vi/Vt值1为室上速。,1.第一步：QRS波起始为R波,心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步 敏感性为38.9 特异性为98.2 正确诊断率为98.6。,2.第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程 敏感性为28.8 特异性为

8、91.8 正确诊断率为87.8,q波的时限40ms,3.第三步：QS波起始部位有顿挫,心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程 敏感性为19.9 特异性95 准确诊断率为86.5,4.第四步：Vi/Vt值1,心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速 准确率为89.3 敏感性为90.7 特异性为95,Vi/Vt值,定义：Vi是指心

9、室初始除极40ms时的振幅值，而Vt是指心室终末除极前 40ms的振幅值 Vi/Vt值1诊断为室速(先缓后陡)，Vi/Vt值1诊断为室上速(先陡后缓),Vi/Vt比值鉴别诊断机制,1. Vi值代表心室初始除极 Vt值代表心室终末除极 2.室上速伴束支阻滞 心室的初始除极在希普系统， 除极速度快，Vi值大； 终末除极在心室肌间，除极 速度慢， Vt值小， Vi/Vt值1 3.室速 心室的初始除极在心室肌间， 除极速度慢，Vi值小； 终末除极在希普系统，除极速度快， Vt值大， Vi/Vt值1,aVR新流程的评价,该四步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada四步法,aVR单导联诊断新流程局限性,当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点和终点不能确定 不适合束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT 室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值，如前间壁心梗，Vi值减小，心肌疤痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小,除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外，Vereckei的aVR新流程还能用于房颤伴有宽QRS波是室早还是伴差传的鉴别,小结,一、病史鉴别 二、房室分离 三、室性融合波、室性夺获 四、胸