皮肤科的紫外线治疗

1、皮肤病的紫外线疗法,1,.,主要介绍内容, 紫外线的概念和分类 紫外线对皮肤的生物效应 临床应用 注意事项,2,.,什么是紫外线（ultraviolet/UV） ？,UV是电磁波谱中波长从10nm到400nm辐射的总称，1801年德国物理学家里特发现。,3,.,紫外线分类,长波紫外线（UVA）：315-400nm 98% 中波紫外线（UVB）： 280-315nm 2% 短波紫外线（UVC）：200280nm 被臭氧层吸收 真空紫外线（UVD）：10-200nm,4,.,紫外线分类,长波紫外线（UVA）：315-400nm 98% 可以穿透大部分透明的玻璃以及塑料 直达肌肤的真皮层中下部 破坏

2、弹性纤维和胶原纤维 化妆品PA 三级，即PA+、PA+、PA+ 360nm-伍氏灯,5,.,紫外线分类,中波紫外线（UVB）： 280-315nm 2% 防晒系数（SunProtectionFactor/SPF） =最低红斑剂量（用防晒用品后） /最低红斑剂量（用防晒用品前） 我国法律：SPF最高值为30-96.6% 2毫克/平方厘米,6,.,紫外线分类,短波紫外线（UVC）：200280nm 无法穿透大部分的透明玻璃及塑料 短时间照射-皮肤灼伤 长期或高强度照射-皮肤癌 紫外线杀菌灯,7,.,皮肤病的紫外线疗法, UVA UVA1（340400nm）小部分被表皮吸收，大部分透入真皮，可达真皮

3、中下层。 光化学疗法/PUVA：psoralen/补骨脂素 宽谱UVB大部分被表皮，主要是棘细胞层吸收，小部分可达真皮上部 ( 乳头层 ) 窄谱UVB：311nm,8,.,UV和PUVA引起的生物效应（1）,1. 形成VitD3 ： UVB-皮肤的7-脱氧胆固醇,9,.,2.增加皮肤色素沉着： 300 - 400 nm 的UV促使皮肤色素加深的作用最明显。 在UV和 PUVA的作用下，黑素细胞体积增大、树突延长、酪氨酸酶的活性增强，黑素细胞合成黑素的活动加强，合成的黑素增多，黑素在表皮的分布由集合状态变为分散状态，表皮各层含有的黑素相应增多。,UV和PUVA引起的生物效应（2）,10,.,3.

4、引起红斑反应： 在较大剂量的UV照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。引起红斑反应的光谱主要是 UVB，以 295 nm 的作用更为明显。UVA也可以引起皮肤红斑反应，但所需辐照量较UVB大1000倍以上。,UV和PUVA引起的生物效应（3）,11,.,产生红斑反应的机理： 在一定辐照度的UV照射后，细胞的蛋白质和核酸吸收大量的UV，产生一系列复杂的光生物化学反应，局部产生多种活性物质，如组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等等。 这些物质弥散入真皮，引起血管扩张、细胞浸润等炎性反应从而产生红斑。 这些活性物质来自角质形成细胞、肥大细胞、内

5、皮细胞，具体产生部位、次序、关系未清。,UV和PUVA引起的生物效应（3）,12,.,影响UV红斑反应敏感性的因素 1）躯体部位：以躯干(尤以腋下)敏感性最高， 其次为上臂、股部、面、颈，再次为四肢远端。手足背的敏感性低于躯干约4-6倍，掌跖部位敏感性最低。 2）肤色越浅，敏感性越低。 3）季节：冬末至夏初的敏感性高，夏末至冬初的敏感性低。 4）疾病：光敏性皮炎、皮肌炎、红斑狼疮、急性湿疹、皮炎的敏感性增高。,UV和PUVA引起的生物效应（3）,13,.,影响UV红斑反应敏感性的因素 5）药物：光敏性药物内服或外用可以增加光敏性。如内服维甲酸、氯丙嗪、喹诺酮类抗生素。 6）职业：室外工作比室内

6、工作者敏感性低。 7）年龄：青年人敏感性高。 8）生理性：经期、孕期敏感性高。,UV和PUVA引起的生物效应（3）,14,.,4.对机体免疫的影响： 1）免疫抑制： Langerhans细胞数目迅速减少，形态改变，呈递抗原的功能减退。UVB或PUVA抑制皮肤接触过敏和延迟性过敏反应即与此有关。 皮肤的尿刊酸转变成顺式结构后可以抑制免疫活性细胞，引起免疫抑制。 抑制角质形成细胞粘附分子-1 (ICAM-1)的表达,UV和PUVA引起的生物效应（4）,15,.,4.对机体免疫的影响： 2）免疫调节 诱导角质形成细胞释放多种白介素( IL-1、IL-3、IL-6、IL-10、IL-12等) 和TNF

7、-等参与免疫细胞激活、分化和分泌细胞活素，在调节炎症反应和变态反应中发挥作用。,UV和PUVA引起的生物效应（4）,16,.,4.对机体免疫的影响： 3）改变血细胞成分及其活性 全身UV或PUVA大剂量每日照射可使外周血的血红蛋白、白细胞数下降，但小剂量照射可使其升高。 UV照射可加强网状内皮细胞和多形核白细胞的吞噬作用。PUVA可以阻止肥大细胞脱颗粒。PUVA可改变多形核白细胞的趋化性，抑制其向表皮中移动、聚集。,UV和PUVA引起的生物效应（4）,17,.,5.抑制表皮细胞增生 在PUVA治疗中，补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，导致剂

8、量依赖性的DNA合成和细胞增殖的抑制。,UV和PUVA引起的生物效应（5）,18,.,6.增强皮肤的屏障作用 1）角质层增厚 2）增加角质层脂质含量 3）增加光耐受 7.杀菌作用 以UVC为主, UVB也有较弱的作用,UV和PUVA引起的生物效应（6-7）,19,.,8.细胞凋亡 UV和PUVA都能引起浸润T细胞凋亡。 UVB也能诱导角质形成细胞的凋亡。,UV和PUVA引起的生物效应（8）,20,.,9.促进皮肤创伤的愈合 UV照射可促使基底细胞增生，有丝分裂增多，同时表皮角化过程也加速。 红斑反应促使局部血管扩张，改善血液循环，对创伤的愈合有积极作用。,UV和PUVA引起的生物效应（9）,2

9、1,.,10.诱发皮肤癌 长期、连续大剂量UV照射有诱发皮肤癌的潜在危险，主要是非色素性皮肤癌。 诱发皮肤癌的机理可能是： *致突变； *免疫监视功能减弱,UV和PUVA引起的生物效应（10）,22,.,11.光老化 UV和PUVA长期照射可以累积性地加速皮肤的老化，使角质层增厚，棘细胞增生、排列紊乱，真皮弹力纤维变性、增生、断裂，胶原纤维变性。,UV和PUVA引起的生物效应（11）,23,.,紫外线疗法临床应用UVA1,UVA1（340400nm） 1992年 特应性皮炎、蕈样肉芽肿等多种皮肤T细胞介导的炎症性皮肤病有效 硬皮病促进真皮成纤维细胞上基质金属蛋白酶的表达，抑制胶原合成。,24,

10、.,紫外线疗法临床应用PUVA,PUVA-补骨脂素(psoralen)口服或外用+UVA 1982年 美国FDA批准 银屑病、副银屑病、掌跖脓疱病、 白癜风、蕈样肉芽肿、 湿疹、结节性痒疹、 斑秃、慢性荨麻疹、尿毒症致皮肤瘙痒等。,25,.,紫外线疗法临床应用PUVA,PUVA-补骨脂素口服或外用+UVA 补骨脂豆科 8-MOP/ 8-甲氧补骨脂素，如甲氧沙林 5-MOP/ 5-甲氧补骨脂素 TMP/ 三甲基补骨脂素 白芷: 5-甲氧基-8-羟基补骨脂素，8-甲氧基-4-氧-补骨脂素 复方卡力孜然酊和驱白巴布斯片：驱虫斑鸠菊+补骨脂,26,.,紫外线疗法临床应用PUVA,口服8-MOP 0.5

11、-0.8mg/kg/次，一般不超过60mg/次 照前2小时口服 如有胃肠道反应，可和牛奶等食物同服。 外用 1% 8-MOP溶液银屑病； 0.1% 8-MOP溶液白癜 风 照前1-2小时,27,.,紫外线疗法临床应用PUVA,如何确定首次照射剂量？ 1.最小光毒量(MPD) MPD表示应用补骨脂素一定时间后，用UVA照射，引起皮肤刚可见的红斑所需要的光辐照量，用J/cm2表示。 MPD测定：用光敏剂后2小时测定，操作同MED，48小时观察结果。,28,.,紫外线疗法临床应用PUVA,如何确定首次照射剂量？ 2.日光反应型皮肤型 依据是从病史询问中了解平时非暴露的皮肤在冬春之后、初夏中午日光下暴

12、露45分钟后的反应，发生晒斑的敏感程度和产生晒黑的能力。也可同时观察暴露部位皮肤和非暴露部位皮肤的色泽综合分析加以评定。,29,.,紫外线疗法临床应用PUVA日光反应型皮肤型的分型,30,.,紫外线疗法临床应用PUVA治疗剂量,1.初剂量为 50 % MPD，每周二次, 隔次增加剂量。 增加的剂量依次为上次照射剂量的40 %、30 %、 25 %、20 %，15 %、10 %、5 %、0 %。 2.根据皮肤反应型,31,.,紫外线疗法临床应用PUVA治疗剂量根据皮肤反应型确定,32,.,紫外线疗法临床应用UVB,宽谱UVB/BB-UVB：280-315nm 窄谱UVB/NB-UVB：311nm

13、 1925年 Goekerman BB-UVB+焦油银屑病 银屑病、副银屑病、掌跖脓疱病、 白癜风、蕈样肉芽肿、湿疹、结节性痒疹、 斑秃、慢性荨麻疹、 带状疱疹、毛囊炎、疖、痈、丹毒、慢性溃疡、 玫瑰糠疹、冻疮等。,33,.,紫外线疗法临床应用NB-UVB,如何确定首次照射剂量？ 最小红斑量(MED) 又称生物剂量，即在固定条件下(光源、距离)，引起皮肤产生刚可见的红斑所需要的时间。随着辐照测定仪广泛应用、光源定期标定，为便于交流，MED也可用J/cm2表示。,34,.,紫外线疗法临床应用NB-UVB,MED测定方法 用多孔测定器在腹部或背部或上臂屈侧进行。 在固定的距离下，按阶梯递增的剂量照

14、射各孔。 最好于12小时后观察结果，但一般不易做到，常于24小时后观察结果，由于此时红斑已开始消退，可将可见红斑孔的前一孔照射时间或辐照量作为MED。,35,.,紫外线疗法临床应用NB-UVB治疗剂量,首次一般采用亚红斑量 ( 1/2 -1 MED, 平均 3/4 MED) 2-3次/周 每次或隔次增加上次剂量的10-20%，最多不超过 40%。 如有红斑反应则视严重程度暂停或减量。,36,.,NB-UVB副作用,红斑 水肿 皮肤干燥 瘙痒 罕见光毒性水疱和单纯疱疹病毒复发 眼睛损伤为光照性角膜炎风镜 可能与生殖系统肿瘤患病风险增加有关遮盖 光老化：皱纹、毛细血管扩张、色素 与皮肤肿瘤无关,3

15、7,.,NB-UVB绝对禁忌症,1. 着色性干皮病 2. 红斑狼疮 Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2010 Jan;62(1):114-35. UVB is considered safe in pregnant and lactating women. Monitoring during treatment includes routine full skin examinations.,38,.,NB-UVB相对禁忌症,1. 儿童 2. 黑素瘤病史 3. 严重虚弱,4. 大疱病 5. 服用光敏性药物 6. 严重心血管疾病,Matz H