肠内与肠外营养的选择和时机#专业参考

1、肠内与肠外营养的选择和时机,乐清市人民医院 药学部 陈 肖,1,专业参考,病人基本情况,患者简介： 女，76岁，身高160cm，体重45kg 体重指数17.57kg/m2 入院主诉：“中上腹疼痛伴解黑便1天”。 住院时间：2018.11.06-2017.11.14,2,专业参考,病人基本情况,现病史：患者1天前无明显诱因下出现中上腹部疼痛伴解黑便，1日5次，呈柏油样，量多，无鲜血便，感人软乏力，头晕黑朦，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无发热畏寒等。今来我院门诊，查血常规提示HB 85g/L，Fob阳性，门诊拟“上消化道出血”收住入院。 既往史：半年前行“肾囊肿”手术，慢性阻塞性肺病10年，否认心脑血

2、管、内分泌系统、肝病史等。否认药物、食物过敏史等。 辅助检查：（2018.11.06）血常规：WBC 7.0*109/L、 RBC 1.75*1012/L、 HB 85g/L、Bp 105/66mmHg。,3,专业参考,病人基本情况,入院诊断：1、上消化道出血 2、失血性贫血,胃镜检查：,4,专业参考,病人用药情况,5,专业参考,讨论1： 营养支持的选择是否合理？,6,专业参考,1994年，周绮思与华瑞公司惠特林教授合影,2011年全家福,7,专业参考,8,专业参考,9,专业参考,营养治疗组的营养指标显著高于无营养治疗组,营养治疗组的营养正常人数显著高于无营养治疗组,营养支持疗法对AIDS患者

3、营养状况的干预效果研究,10,专业参考,营养治疗概念的发展史,营养支持 （Nutrition Support）,营养治疗 （Nutrition Therapy）,营养支持治疗 （Nutrition Support Therapy）,通过消化道以内或意外的各种途径及方式为病人提供所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良，改善临床结局的目的。 （辅助作用）,有学者认为 ,营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善患者生存率等作用。 （治疗作用）,“营养”对正常健康人和病人都必需 ,而不是像药物一样仅为了疾病,营养在治疗中起主导作用的范围与病种尚有限。而“支持”的含义更

4、广, 更合适。,黎介寿,临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010;17（1）:1-4.,20世纪70年代,21世纪初,在2017年版国家医保目录中，应用了“营养支持疗法”的概念，其包含了补充、支持、治疗3种形式，针对于不同适应证选取不同的疗法。,11,专业参考,营养支持 疗法的意义,促进伤口愈合,改善消化道结构,改善临床结局,减少损伤的分解代谢反应,营养支持疗法的意义,营养支持疗法对象的确定？,12,专业参考,营养支持疗法的相关概念,营养风险：“因营养有关因素对患者临床结局发生不利影响的风险。不是指发生营养不良的风险，应用营养风险筛查（NRS）2002工具来判断。由全国科学技术名词审定

5、委员会2016年5月19日公布。,营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能发生不良影响。,有些有营养风险的患者已经存在营养不良。 有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响临床结局。,营养风险,营养不良,13,专业参考,营养风险评估与筛查的意义,Kondrup J.Nutritional Risk Scrccning(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，2003,14,专业参考,营养风险评估与筛查

6、的意义,结论： 1、有无营养风险与并发症的发生有关 2、营养支持治疗能够明显降低有营养风险患者的并发症 3、对无营养风险的患者营养支持治疗效果并不显著,贾蒙易,胃肠肿瘤患者营养风险与营养支持调查分析.中国普外基础与临床杂志.2011;12（18）:1254-1258.,15,专业参考,2017年最新版国家医保目录,凡例中指出：“参保人员使用西药部分第234247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。”,营养支持疗法的对象是存在

7、营养风险的患者！,16,专业参考,营养筛查与评估方法,包括：1、营养风险评分（NRS2002）住院患者 2、NUTRIC评分危重病人 3、主观全面评估：SGA（5+5）、PG-SGA（7）普遍、肿瘤 4、营养不良通用筛选工具：MUST（3）5、简易营养评估：MNA（18）、MNA-SF（6）老年 6、营养风险指数（NRI）,17,专业参考,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,营养筛查与评估方法,18,专业参考,评分标准：6-10分或5-9分（不含IL-6）的患者为高营养风险，预期可从营养治疗中获益。,危重症营养筛查评分（NUTRIC Score）,营养筛查与评估方法,19,专业参考,结

8、合患者评估,患者NRS2002评分：4分，属于低营养风险,20,专业参考,讨论2： EN？PN？EN联合PN的时机？,21,专业参考,营养支持途径“金标准”的改进,1980年以后 机体应激时，肠道是一个中心器官,肠粘膜的营养：70%来自于直接吸收，30%来自动脉血供,20世纪70年代 肠外 肠内 80年代初 肠外 肠内 80年代末 肠外 肠内 90年代 肠外 肠内 21世纪初 肠外 肠内,22,专业参考,肠外营养：患者的获益和风险,肠外营养，让大量患者从中获益 同时，肠外营养也带来诸多问题 1）解决了从胃肠外提供营养的途径 1）早期加重代谢紊乱状态 2）提供的营养素可直接参与机体的代谢 2）肠

9、道屏障-免疫功能破坏 3）符合营养素按配比同时进入体内的要求 3）抑制全身免疫功能 4）淤胆，肝功能损伤 5）导管血流感染,目前，推荐早期肠内首选，必要时肠内肠外联合,时机？,23,专业参考,成人重症患者早期和晚期行PN的比较 N Engl J Med 2011：365:506-17,国外研究1,24,专业参考,早启动？晚启动？,结果： 晚启动PN（7天后）组，与早启动（48h）组比较 更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008） 更低胆汁淤积发生率 需2天机械通气的比例，相对降低9.7%（P=0.006） CRRT治疗减少中位数3天（P=0.008） 医疗费用平均减少1,110

10、（约$1.600）（P=0.04） 结论：晚期启动更佳,Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2011;365:506-17.,25,专业参考,Taku Oshima ,et al.Clin Pract .2016 Aug;31(4):432-7,Conclusion Our pragmatic approach is to start early EN to progressively test the gut tolerance and to add supplementa

11、l PN on day 3 or4 after ICU admission, only if EN does not meet the energy targets.,国外研究2,26,专业参考,对于低营养风险（如：NRS20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养，7天后给予PN支持,根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN（低热卡量）,无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天后，如EN摄入量与蛋白质量仍不足目标60%，我们推荐应考虑给予补充性PN，在开始EN7天内给予补充

12、性PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害,国外研究3,27,专业参考,国内指南,28,专业参考,EN或PN的选择时机？,该患者属于低营养风险 1、若EN可行，7d后启动SPN 2、若EN不可行，7d后启动SPN，予扩容、电解质等补充即可,EN是否可行？,29,专业参考,肠外营养的补充或过渡等,消化道瘘：低流量瘘或瘘的后期,营养不良者的术前准备,短肠综合征,上消化道梗阻或术后患者：食管癌、幽门梗阻等,慢性营养不良患者，如恶性肿瘤,炎症性肠病的缓解期,胰腺疾病,2017肠内营养临床药学共识,肠内营养适应症,存在因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求的60%时 同时胃肠道具有

13、吸收所提供营养物质的能力，并且能够耐受肠内营养制剂,30,专业参考,营养途径流程图,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),31,专业参考,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,32,专业参考,肠内营养制剂的分类,33,专业参考,肠内营养配方类型,34,专业参考,肠内营养的管饲喂养途径选择,否,结论：根据该患者胃镜结果，该患者胃肠功能正常，为避免刺激溃疡出血，可行鼻肠管EN，但因患者排斥，故无法实施，但过早予PN支持不合理。,35,专业参考,讨论： 如果能行EN选择足量喂养 or 滋养型喂养？,36,专业参考,滋养型喂养,重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，肠内营养耐受

14、能力差，但不能因为耐受差就放弃EN。 肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。,因此，很多学者提出了滋养型喂养的概念。,37,专业参考,纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60%) 和标准肠内营养 (70-100%) 两组 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局,Arabi et al. New Engl J Med.2015,重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究,国外研究1,

15、38,结局：两组之间死亡率没有区别,主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04),Arabi et al. New Engl J Med .2015,国外研究1,39,平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多,Arabi et al. New Engl J Med .2015,对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人,40,高 BMI,低风险,Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91,荟萃分析

16、发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是高BMI/低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者,国外研究2,41,Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91,国外研究2,荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:,1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低,42,结论：与足量肠内喂养策略比较，早期滋养性喂养治疗策略应用于老年 AECOPD患者并发症更少，预后更好，建议结合临床情况合理使用。,国内研究,43,2016美国重症营养指南,Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?,国外指南,44,专业参考,国外指南,2016美国重症营养指南,45,专业参考,国内外