放射性肺炎的诊治ppt课件

1、杭州第一医疗集团杭州肿瘤医院放射治疗中心邓清华，放射性肺炎的诊断和治疗。2，目录，3、放疗概述、放疗和手术、化学治疗和恶性肿瘤的传统三大治疗方法，一、放疗不仅可以用于根治，还可以用于辅助治疗和晚期患者的缓解治疗。据统计，约60%-80%的恶性肿瘤患者在疾病中的不同阶段需要接受放射治疗，2000年WHO对恶性肿瘤的治愈率为45%，其中对手术的贡献为49%，对放射治疗的贡献为40%，对化疗的贡献为11%。第二，放射治疗的疗效准确，与化疗相比毒性相对较小，与手术相比，放射治疗的适应证更为广泛。从放射生物学的原理来看，足够的剂量对所有肿瘤都有效。4，3，放疗与外科治疗类似，主要用于肿瘤的局部和局部治疗

2、，对于有迟发性转移的患者，放疗只有缓解治疗效果。第四，与化疗类似，放射疗法也具有生物抵抗力。也就是说，肿瘤也有第一次或第二次放射线抵抗，所以放射治疗的效果往往不好。最后，放射治疗是伤害治疗。也就是说，放射治疗是双刃剑，有明确的近期副作用和长期副作用。在临床实践中，放射治疗的剂量提供受肿瘤周围正常组织的限制，正常组织的损伤和容量限制毒性往往限制大容量放射治疗的实施。5，放射性肺炎对胸部肿瘤(原发性肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤及胸膜间皮瘤等)的放射治疗的容量限制毒性，轻度者影响患者的生活质量和后续治疗的顺利进行，严重者甚至危及生命(严重放射性肺炎死亡率达50%)。6，第一，放射性肺炎的定义，放射性

3、肺炎(radiation pneumonitis)，是肺组织获得一定剂量电离辐射后发生的急性炎症反应。放射性肺炎和随后发生的放射性肺纤维化往往没有严格的界限，临床上把放射性肺炎和放射性肺纤维化合并在一起称为放射性肺损伤，一般在放射治疗结束后3个月内发生的肺损伤称为急性放射性肺炎，在放射治疗结束后3个月的肺组织，7，放射性肺炎的发生，只有特定容量的肺组织接受一定量的辐射后才会发生，正常人单肺调查后放射性肺炎的临界容量为7Gy，8.2Gy 5% 9.3Gy，50% 11Gy，90%(1Gy=100cGy)，肺组织的调查耐受增加。8，放射性肺炎的发生：在临床上，胸部恶性肿瘤(如肺癌或食管癌等)的放射

4、治疗后，约70%以上受到轻微放射性肺损伤，但大部分无症状或症状轻微，主要表现为放射性肺纤维化，只有5%左右可能出现临床症状的放射性肺炎。9，放射性肺炎相关因素：(1)放射治疗相关因素(容量体积因素):正常肺组织接受放射治疗的剂量是放射性肺炎的主要相关因素，平均肺容量(MLD)以及V20，V5等都与放射性肺炎的发生有关。RTOG 9311研究结果表明，集成MLD和高容量区域的位置(肺上叶、下叶)可以更好地预测RP的发生。这些容量参数都与技术有关，临床使用文献推荐的容量限制时，还应注意文献研究所使用的放射治疗技术。，10，(2)林爽因素：与放射性肺炎发生相关的林爽因素包括患者的年龄、性别、一般状况

5、、治疗前基本肺功能、肿瘤大小、肿瘤部位、化疗是否合并、化疗的种类、化疗和化疗的联合方式(同步放化疗和放化疗或顺序放化疗)一般年轻(一般年龄不到60岁)，KPS高分数，治疗前基本肺功能好，肿瘤小，位于肺上叶，放疗简单的患者发生放射性肺炎的几率低；过去的手术史和联合化疗，尤其是同步放疗患者，放射性肺炎发生率高。有趣的是，一些研究发现，吸烟者放射性肺炎发病率低，可能说明吸烟引起的缺氧状态和免疫抑制是肺辐射耐受增加的原因。11，(3)生物学因素：现在放射性肺炎的本质被认为是淋巴细胞性肺泡炎，可能是过敏反应的部分结果。与放射性肺炎发生相关的细胞因子有IL-6、IL-1、c反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子

6、(TNF)等炎症因子。KL-6，上皮相关标记，如血清cyfra 21-1；血管相关因素，主要是血管紧张素转换酶等；纤维增殖因子，主要包括TGF-、PDGF、bFGF等。12，二，放射性肺炎的发生与电离辐射对2型肺泡细胞和血管内皮细胞的直接损伤有密切关系的传统观点。放射性肺炎的发生不是完全由电离辐射引起的直接损伤，而是与损伤后产生的炎症介质引起的急性免疫反应密切相关，放射性肺炎的本质是淋巴细胞性肺泡炎。电离辐射引起的放射性肺炎的目标细胞包括2型肺泡细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞、肺泡巨噬细胞等。13，ii型肺泡细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，保持肺泡表面张力，接受电离辐射，II型肺泡细胞质内的兰

7、氏素减少或畸形，肺泡细胞落入肺泡内，引起肺泡张力变化，肺泡顺应性减少，肺泡收缩不变。血管内皮细胞经调查后，超微结构发生改变。细胞内气泡形成，内皮细胞脱落，因微血栓堵塞毛细血管，最终导致血管通透性变化，肺泡通气受损。14，肺泡巨噬细胞调查后，产生IL-1，IL-6，TNF等炎性细胞因子，诱导和激活淋巴细胞等炎症细胞，制造TGF-等介质，通过一系列自身分泌及侧分泌过程刺激纤维细胞增殖，合成纤维胶原基质。成纤维细胞本身也在调查后发生变化，局部炎症反应增加，纤维蛋白沉积增加。所有这些因素都会损害肺泡通气，最终导致放射性纤维化。15，3，放射性肺炎诊断胸部放射治疗历史林爽症状，征象影像表现。16，1，原

8、发性肺癌，食管癌，乳腺癌，胸腺瘤，中皮瘤，淋巴瘤等胸部肿瘤放疗的历史放疗；放射性肺炎的发生时间一般为放疗开始后1个月至放疗结束后3个月(放疗后90天内)；放疗后90天，放射性肺纤维化。17，2，放射性肺炎的林爽症状：咳嗽、低热、气短、胸痛、持续干咳三大症状，少量白痰或痰中有血，重症患者有气短、高烧，甚至死亡。18，3，影像核素扫描显示肺通气-血流(灌注)变化，53%灌注异常，35E%通气异常；SPECT扫描提供通气灌注的三维图像(V/Q)，对区域损伤发现更加敏感。19，肺功能：肺活量和肺活量减少，气道阻力增加，肺顺应性降低；(2)弥散功能障碍，气血屏障增加，严重的人表示血氧及血液二氧化碳水平的

9、变化。，20，X，X-ray或CT改变：无症状患者经常显示图像变化，早期胸部摄影显示与辐射场相匹配的扩散薄片密度高的阴影；胸部CT检查结果显示，肺组织在放射后的变化比胸部放疗敏感，如果肺组织接受20Gy以上的调查，则有与电离辐射直接损伤相关的肺组织CT密度变化。典型放射性肺炎的CT显示，与暴露场或暴露范围一致的斑点弱密度增加阴影或条纹变化，病变不按肺或肺段分布。部分患者放射性肺炎的发生部位分布在调查现场，甚至双肺。21，右肺癌放疗后放射性肺炎：早期发现散落在野外的小片状小麦玻璃阴影，密度稀疏，边缘模糊。22，左乳腺癌术后放疗，放射性肺炎：早期发现散落在野外的小片状玻璃阴影，密度稀疏，边缘模糊。

10、23，左肺癌术后放疗后放射性肺炎：早期发现散落在野外的小片状小麦玻璃阴影，密度稀疏，边缘模糊。24，后期表现为野外长条、大片状密度增加阴影、锐边“刀切形”、同侧胸膜增厚、支气管、肺门、纵隔、膈牵张等肺容积减少变化。25，放射性肺炎诊断：CT中期出现肺叶、肺叶不分布的肺实变，其中支气管扩张征象、肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘可能超过星形、放射照射野等。26、旋转强度调制放射治疗ART、27、固定野强度放射治疗IMRT，28，在野外引起辐射暴露的放射性肺炎：(1)由于放射线对细胞因子的过度表达、信息传递和扩增效果，引起炎症细胞侵袭野生肺的炎症反应；(2)低剂量敏感症：是指细胞对极低剂

11、量照射(约250cGy)敏感，对高照射剂量(50100cGy)敏感的现象。放射记忆反应：在放射治疗结束后进行化疗的患者，可以说是化疗期间使用化学疗法药物引起的放射性肺炎发生，放射记忆反应(radiation recall)。29，鉴别诊断：(1)肿瘤进展(2)肺部感染(3)肺梗塞(4)药源性肺损伤，30，没有放射性肺炎分类(CTC AE 4.0) I级症状，只需要观察林爽，禁止治疗干预；第二级有症状，需要医疗处理，并影响日常工作。第三级有严重症状，日常生活不能自我管理，需要吸氧；IV等级意味着危及生命的呼吸功能不完整，需要紧急介入，如气管切开和导管。v级是指引起死亡的放射性肺炎。31，4，放射

12、性肺炎防治放射性肺炎(1)患者的一般情况，基本肺功能，过去用药(MTX，CTX，MMC等化疗药物)，是否同时进行放疗等，在放疗前对患者进行充分评价；(2)放射治疗方案设计：确认肺的调查容量在允许范围内；(3)辐射保护剂的使用：氨磷汀的应用；(4)思想上重视放射性肺炎，在治疗中密切观察。32，放射肺炎治疗(1)一般治疗：吸氧、痰、支气管扩张剂等症状支持治疗，呼吸机开通裴珉姬，气短缓解；33，(2)糖皮质激素的应用：抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克、抑制纤维化。抑制过敏反应可以有效缓解急性渗出，减少病变部位的炎症反应和间质水肿，有效缓解分散功能障碍。一般每天使用40-80毫克，连续应用10-14天，状态会得到满意的调节，逐渐减慢，2-3个月后停用，严重的状态减少，一些患者会更慢，直到4-6个月完全停用激素。34，(3)使用抗生素：单纯放射性肺炎一般不主张使用抗生素，但由于肺组织渗出增加，呼吸道不畅，肿瘤患者在放疗和化疗后抵抗力弱，合并感染容易发生，此时应主动使用抗生素，但长期应用，以免引起真菌感染，使病情复杂化，这是不可取的。如果症状不明显，通常使用第二代头孢菌素类抗生素，可以应用糖皮质激素调节局部炎症渗出，然后停用，通常应用5-7天即可。35，(4)使用抗氧化剂：乙酰化物半胱氨酸或氨溴索等含有巯基的祛痰剂，有助