血流动力学监控

1、第九章血流动力学监测、湘潭市第一人民医院麻醉科周正阳、血流动力学监测是麻醉医师实施临床工作的重要内容。 临床麻醉、麻醉恢复室、ICU、血流动力学监测贯穿麻醉科的临床工作。 血流动力学监测反映了心、血管、血液、组织供氧耗氧等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。 血流动力学控制-博大精深学。 一、动脉压监视屏(一)测定方法的无创(间接)途径有创(直接)途径，第一节血流动力学临床监视屏，一、无创性测定方法根据袖带膨胀方式的不同，可分为两类： (1)手动途径法； 摇动表示法听诊法触诊法(2)自动负荷传感器法。 手动负荷法是经典的血压测定方法，即卡佛罗德法。 优点：1)使用的设备简单；2

2、 )费用低；3 )易于携带。 适用范围：一般手术患者的监测。 缺点：耗时长，不能连续监测，不能自动报警，制约监测者的其他医疗行为。 袖带听诊间歇肥胖校准、手动加载法造成误差的原因是，自动加载法是目前临床麻醉和ICU最广泛的血压测量方法，克服了手动加载法的缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。 自动装载法有1 .自动断续装载法2 .自动连续装载法、自动无创装载法(automatednoninvasivebloodpressure，ANIBP或NIBP )。 特点：假差检测相当准确，上肢颤抖时可暂停袖带空气，然后自动重复装载。 在负荷传感器上还安装了压力的上下限警报装置。 无外伤性，重现性好的

3、操作简单，容易把握的适用范围广的自动监视，能以必要的时间节点装载，能节约时间自动地检测袖带的大小，决定膨胀量的自动警报。 NIBP的优点：特点：动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，可反映不同心动周期的血压变化情况。 优点：血管痉挛、休克、体外循环换流患者检测结果更准确。 缺点：不恰当的操作可引起血肿、血栓形成等并发症。 2、外伤性动脉压监视屏法，有各种危重病人和复杂的大手术和大出血手术的体外循环心内直视手术需要低温和控制性降压手术的重症低血压、休克等血压测量重复手术动脉血样用血气等测量重复采用患者血管扩张药和收缩药治疗需要患者呼吸停止复苏的患者。 适应症、桡动脉肱动脉尺动脉足背动脉股动脉、途径有

4、：动脉穿刺插管术、最主要的并发症是血栓形成和栓塞导致的血管闭塞以及肢体缺血、坏死。 出血、动脉瘤、感染症、动静脉等。 (二)临床意义动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。 反映心脏排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液黏性系数等因素，是测定循环功能的重要指标之一。 动脉压根据动脉干的不同，外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压反指容量治疗，二、中心静脉压监视屏在上、下腔静脉和心房边界压力下，反映右心室前负荷，不反映左心功能。 临床常用穿刺途径：右颈内静脉锁骨下静脉股静脉、严重外伤、休克、急性循环衰竭等危重病人。 各种大、中手术，特别是心血管、特殊手术。 需要长期输液和完全胃肠外营养治疗的患

5、者。 需要大量、迅速的输血补充液的患者。 为通过静脉安装起搏点提供途径，1、适应证、感染：感染率约2%-10%。 因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置时间应加强护理。 出血和血肿：必须进行局部压迫。其他：因气栓、血栓、气胸、血胸、心包压栓和神经损伤等，预防措施关键是精通局部解剖学、严格操作规程、2、并发症和防治、CVP正常值是5l2cmH2O。 CVP 25cmH2O提示右心房充盈不佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O提示右心功能不良或血容量过载。 CVP与其他血流动力学残奥仪综合分析，对临床麻醉和ICU评价患者右心功能和血容量变化有较高参考价值。3，临床意义，3，肺动脉压和肺动脉楔压监测

6、，1 .从静脉经上腔或下腔静脉，通过右室、肺动脉干和左或右肺动脉分支至肺小动脉。 肺动脉干测量的压力称为肺动脉压(pulmonary arterial pressure，PAP )。 2 .浮动导管在肺小动脉楔入部测得的压力称为肺小动脉楔压(pulmonary arterialwedge pressure，PAWP )，(1)概念；4.PAWP和PAP为反映左心前负荷和右心后负荷的指标；5 .中心静脉压不能反映左心功能，患者正常值： (PASP)15 20mmHg、(PADP)6 12mmHg、(PAMP)9 17mmHg、(PAWP)5 12mmHg。 1 ARDS患者的诊治2低血容量性休克

7、患者的扩张监测3指导血管活性药物治疗时的效果，区分做评估4急性心肌梗死5心源性和非心源性肺水肿。 (2)适应证，1，心律不齐2 .安全气囊破裂3 .肺动脉破裂和出血4，其他并发症有感染、肺栓塞、导管打结等。 (3)并发症和防治、心排出量(cardiac output，CO ) :是从单侧心室每分钟的总血量，健康人左右心室的排血量大致相等。 影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等。 四、心排量监测、1、温度稀释法(即热稀释法)2.心阻抗血流图3、食管、气管多普勒技术等。 4 .脉搏心输出量监测(微微)。 (1)测量co的方法，1 .监测心泵功能。 2、指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。 3

8、.根据co计算其他血流动力学残奥计。 4 .判断组织的氧供求平衡。 (二)临床意义、第二节控制血流动力学、监测目的、准确评价、明确诊断、治疗指导、正常维持、血容量、血管弹性、心排出量、周围血管阻力、血粘度、影响动脉压的因素、动脉压、前负荷、后负荷、心肌收缩力、血流动力学变化的主要影响因素：1 .判定： CVP，PP BP、CVP和PAWP都很低。 处理：补液、体位调整等。 3 .前负荷过高：临床表现：组织水肿、肺水肿处理：体位利尿血管扩张(硝化甘油最常用)，一方面前负荷的调节，前负荷：心肌收缩前遇到的阻力和负荷，心室扩张末期的容积和压力是心室肌的前负荷。 关于静脉回产水量，二是指后负荷的调节，心肌的后负荷：心肌收缩后遇到的抵抗和负荷。 主动脉压和肺动脉压是左右心室的后负荷，1、血管扩张剂：硝普钠金属钍：最常用，扩张动脉比扩张静脉强的硝苯吡啶：钙拮抗剂，扩张小动脉酚妥拉明：主要嗜铬细胞球瘤前列地尔：相对选择性肺血管扩张剂吸入NO :扩张通气区肺血管， 注意：增强内脏器官(包括冠脉)缺血2，血管收缩剂：存在严重的低血压，一般阳性肌力药物无效时，可能使用正肾上腺素，一般2-16ug/min治疗感染中毒性休克时，正肾上腺素是一线血管活性药物，常用量0.03-1.52