急性肾损伤(AKI).ppt

1、急性肾损伤的诊疗、急性肾损伤的概念，根据1951年Homer W Smith首次引入急性肾功能衰竭概念的近年研究，住院患者的血肌酸酐的微小变化，与不良预后相关，近年来国际肾脏病和重症医学界使用急性肾损伤代替急性肾损伤，急性肾损伤的病因、肾前性、肾性、 肾后性有效循环血量的急剧下降出血，是摄取进水少的体液而丧失血容量的相对不足(动脉容量不足)紧张、休克肾动脉阻塞和狭窄血液动力异常、血管性动脉炎高血压、急性血管球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体所致的血管球肾炎、急性间质性肾炎药物相关性、 急性肾小管坏死尿路梗阻膀胱出口部闭塞两侧输尿管闭塞、缺血性、肾毒性、外因性抗生素等的中毒物质，内因性压迫和横纹肌

2、溶解引起的肾小管内的血色素、肌红蛋白闭塞有害的细胞因子，Lameire N，et al.acuterenalfailure (review ).lancet.22 36533530417-30 .在ICU，AKI的发病率逐年增加，AKI的严重程度和病死率密切相关。 流行病学itoccursin5% ofalhospitalizedpatientsand 35 % ofthofthininsinsivecerunitsmortalityishigh : upto 7510 % inapatientswithsepsi ririle等级是2002年急性透析质量提案组(ADQI )制定的ririle

3、等级诊断标准。 贝尔洛莫r、克里特卡尔2004； 8:R204-R212，AKI定义提出的必要性，根据Chertow等人的研究，血肌酸酐上升26.5mol/L的话病死率上升4.1倍。 大量临床研究表明，肾功能轻度损伤导致AKI的发病率和病死率增加。 AKI定义(诊断标准)是指引起肾脏结构和功能变化的损伤所导致的肾功能突然地(48小时以内)下降，血肌酸酐绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/l )，或增加50% (基线值的1.5倍)，或尿量增加0.5 ml/kg/h 将AKI分为1期、2期、3期，分别与RIFLE标准的Risk、Injury、Failure相对应，具体的等级诊断标准如表2

4、所示。 AKI分期与RIFLE的区别主要在于，除l和e两个水平外，这两个水平与AKI的重量无关，消除了作为预后判断的GFR标准，在急性状态下做评估GFR困难且不可靠，但血肌酸酐的相对变化可反映GFR的变化的Scr绝对值增加AKI的诊断标准、肾功能在48小时内突然地下降： Scr绝对值0.3mg/dl(26.4umol/L )。 Scr比以前上升了50%的6小时以上，尿量持续0.5ml/kg/h。 满足以下条件之一：尿量的变化单独作为诊断标准适用时，需要排除尿路梗阻和尿量减少的原因。 血肌酸酐、肌酸酐变化无专一性，不能反映肾脏损伤的性质(如缺血或中毒)、损伤部位(如血管球或血管球)，损伤程度(肾

5、功能损伤的早期)也不能判断对血管球过滤功能的轻微变化不敏感。 血肌酸酐值只有在肾功能丧失率达到50%以上时才发生变化，其变化晚于肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR )和云同步，并受年龄、性别、饮食、肌肉容量、药物、水合情况等因素的影响。 Scr不是判断肾功能故障的敏感指标，而是AKI的生物科学标记，对肾损伤因子-1(KIM-1 )、半胱氨酸、肝素结合蛋白质(Cyr61 )、中性白血球明胶酶相关载脂蛋白(NGAL )和白细胞介素-18(IL-18 )的诊断价值有待进一步研究。应用AKI影像学检查、新型造影剂核磁共振检查，了解肾内血流动力学变化的信息近端小管

6、功能故障水平和程度的肾内炎症状况、提供AKI治疗的对症支持治疗肾替代治疗： 1、腹膜透析(PD) 2、间歇性肾替代治疗(IRRT) 3、连续肾替代治疗(CRRT )目前， IRRT和CRRT优劣的研究尚无证明，但CRRT是连续性毒物清除，对血压等影响小，与IRRT相比死亡率不能有效降低，但有利于肾功能的恢复。 IHD和CRRT是治疗AKI: HEMODIAFE Study，Vinsonneau C，et al: Lancet 2006的368:379-385，通过IHD和CRRT恢复AKI:肾功能，Mehta R，et al 3330 6060603301154-1163mannsb、et a

7、l. Crit Care Med 2003； 31:449-455 Jacka MJ、et al. Can J Anesth 2005； AKI进行RRT治疗的时间节点、少尿(尿量200ml/12h )； 无尿(尿量50ml/12h )高钾元素血症(血钾元素6.5mmol/L )重症酸中毒(pH7.0) 155 mmol/L血纳金属钍120 mmol/L； 血尿素氮30mmol/L； 尿毒症性脑病、心包炎； 水的负荷太高了。AKI接受肾透析的时间节点、创伤合并AKI进行CVVH的时间节点、Gettings LG、et al: Intensive Care Med 1999； 25:805-813、(Mean: 42.612.9 )、(Mean: 94.528.3 )、n=41、n=59、AKI进行RRT的时间节点： PICARD Study Data、Liu ket al.clin j am som 1: e-pub，AKI进行CRRT治疗的时间节点，早期开始CRRT治疗预后得到改善，因此可以在一期(r期)开始治疗。 CRRT的接触剂量显示，低接触剂量区域为20ml/(kg.h )，随着接触剂量的增加，成活率上升，达到一定的接触剂量水平后，存活曲线进入平台期，不能得到进一步增加接触剂量的好处。 现在，适用量被认为是20-35ml/(kg.h