安全事故典型案例分析

1、、第四章：典型事故案例分析，上海11.15人民教师公寓特大火灾事故，2010年11月15日13时，上海胶州路728号人民教师公寓外墙保温改造工程，北侧外立面进行电焊作业。 金属熔物倒在大楼电梯前室北窗9层的平台上，点燃了外壁堆积的乌拉坦保温材料的东鳞西爪。 火灾随后迅速蔓延，在烟囱效应引起大面积立体火灾，最终造成58人死亡，71人受伤的严重后果，建筑物日面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。 一、事故介绍，第四章：典型事故案例分析，1 .直接原因(1)焊接工未得到行政许可，违规操作，对云同步未取得有效防护措施，焊接工熔化物散落到离楼下不远的乌拉坦泡沫保温材料上。 (2)工程采用的乌拉

2、坦泡沫保温材料不合格或部分不合格。 建筑节能工程使用保温材料的燃烧性能要求在B2级以上。 按照标准，B2级燃烧性能要求应具备的性能之一是不能点燃炉渣。 很明显，应引火的乌拉坦泡沫保温材料的泡沫不良、二、事故原因分析、事故调查工作团队表明，特别严重的火灾事故是企业违反的责任事故。 第四章：典型事故案例分析，2 .根本原因(1)违反室内装修工程，多次转包，使安全责任不可执行。 第四章：典型事故案例分析。 (2)施工现场管理混乱，存在明显的工期、进度、突击工程行为。 (3)事故现场安全措施不落实，大量使用尼龙网、毛竹片等易燃材料，易燃尼龙防护网和脚手架毛竹片迅速蔓延。 (四)监理单位、施工单位、建设

3、单位有所属关系，相互合作受益，项目工程责任者、保安员、监理未按规定履行职责。 (5)政府部门监督管理不一盏茶，以上四种情况导致出现“多次转包多项工作，造成现场管理混乱，由事故现场挑选材料，并与建设主体机构产生利害关系”。 第四章：典型事故案例分析；第三章：责任认定和处理(部分人员)；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析； 判决根据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国主席令70号建设工程安全生产管理条例中华人民共和国国务院令第393号生产安全事故报告和调查处理条例中华人民共和国国务院令第493号国务院特大安全事故行政责任追究规定

4、国务院令第302号， 第四章：典型事故案例分析天津港“8.12”特别重大火灾爆炸事故，于2015年8月12日23时20分左右，在天津港国际物流中心区域内的瑞海公司所属的危险物品仓库(私人公司)发生爆炸。 爆炸的火冲天，烟尘达到数十米，伤亡惨重，灭火中发生了两次爆炸，一部分现场人员被困，现在仍在全力搜索。 有关企业的责任者已经得到了管理。 截至18日9点，遇难114人、身份83人，其中公安消防18人、香港务消防32人、民警6人、其他27人、身份31人尚未确认。 由于遇难者的身份确认人数增加，失连人数下降到57人、公安消防6人、港务消防46人、民间警察5人。 (一)事故的经过，第四章：典型事故的案

5、例分析，从这次爆炸最初的时间所传达的实况影像来看，距离爆炸中心1.5km左右的摄影者能够感觉到明显的地震感，大哥大不能稳定落地距离爆炸现场1km左右的摄影者，更加受到爆炸冲击波的冲击。第四章：典型的事故案例分析，并且在爆炸后数公里范围内的摄影图片，距离爆心3km以上的许多建筑物的表层被爆波严重破坏，距离爆心1km的玻璃东鳞西爪侵入水泥墙，相当于武器爆炸引起的损伤半径的概念，第四章：典型的事故案例分析，规模此外，周边还有和汽车一样容易爆炸的电气机械产品。 如果不细心管理，容易爆炸的危险性非常严重。第四章：典型事故案例分析，并根据现场消防指挥部，层积场中存放硝酸钾、硝酸纳金属钍等硝酸盐物质，是常温

6、环境下的良好氟化剂，由于现场发生接触水反应释放氢、大量释放热量的纳金属钍，爆炸后的效果就像火箭燃料爆炸一样第四章：典型事故案例分析，因此，此次灾害的责任在于码头管理者的责任不足，当消防大队来救灾时，现场危险物品的具体数量和位置不明，无法告知消防大队哪里的货物用水灭火使不得，间接导致灭火工作出现重大伤亡等故障。第四章：典型事故案例分析，中交四航局东莞“413”电动葫芦起重机发生重大事故，另一方面，事故概要2016年4月11日20-22点，冯小松操作事故电动葫芦起重机进行铁元素肌吊业，工作结束后，将事故电动葫芦起重机从3号生产流水线的线路事故端汽车停车至116m，停止后放下轨道在事故发生之前，事故

7、电动葫芦起重机没有工作。 从4月13日2点开始，受广东省长约500公里的饺子线的影响，出现了8-10级、阵风11级以上的强对流天气。 5点38分左右，饺子线弓状回声袭击事件现场，风力急速增大，阵风达到10-11级。 在风力的作用下，电动葫芦起重机沿轨道向生活区的挤压筒装配室方向移动，逐渐加速，速度超过称霸的临界速度，到达轨道终端时，碰撞阻止脱轨成为障碍，整体将霸权向前倾倒。 霸权后的电动葫芦起重机将一部分挤压筒小区压垮，居住在挤压筒小区的人死亡18人，33人受伤，直接经济损失达到1861万元。第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第二、原因分析经现场验证

8、，事故发生前，事故电动葫芦起重机的4个拉链完整、有效且可正常投入，但均处于非工作收纳状态。 经过抵抗霸权稳定性计算验证，事故电动葫芦起重机滑至轨道终点时的速度已经超过了带来霸权的临界速度，倡导霸权是必然的结果。 据调查，如果卡车卡洛卡处于工作状态，事故电动葫芦起重机不会沿轨道滑到终端称霸。 通过反复现场调查、勘察、仿真计算、专门人才论证、综合分析，事故直接原因：1.电动葫芦起重机遭遇特定方向强对流天气袭击2 .电动葫芦起重机夹头处于非工作状态3 .电动葫芦起重机受风力作用，移动速度逐渐增大最后由于速度快惯性大，碰撞阻止婚外情阻碍霸权4 .居住者挤压筒组装室在电动葫芦起重机的影响范围内。 第四章

9、：典型事故案例分析，间接原因：1.新海外华人公司特殊设备使用管理不足。 2、东江口预制棒厂安全生产主体责任不落实。3、四航局一公司不能管理东江口预制棒厂的安全生产，不能实行安全生产责任制，组织安全生产验收，不能管理危险验收，严重缺乏下属特殊设备的安全管理，找不到建设项目安全生产不实行“转包男公关”等安全生产法律的问题， 由于下属特殊设备作业人员证书审核不严格，下属特殊设备作业人员缺乏操作观资格问题严重的规定机构对未对一线职工进行安全生产教育培训的灾害性气象防治工作认识不足，面临恶劣天气，未采取有效预防措施，对施工现场和周边环境造成危险、第四章：典型事故案例分析、4 .无法实行中交四航局安全生产

10、责任制、下属缺乏执行安全生产法律法律规范的工作领导能力、无法检查安全生产、精细、气候灾害信息采集和响应等制度。 5、东莞市质量技术监督局无法对事故发生单位的特殊设备进行安全监督，无法对长期存在的违反特殊设备作业员习惯性和没有操作资格的岗位作业等问题进行调查的该市特殊设备的兼任安全监察员工作团队进行指导。 第四章：典型事故案例分析，6 .东莞市麻涌镇经济科学技术情报局(质量技术监测站)自2015年以来未对事故发生部门进行过检查，未发现事故发生部门存在的健全特殊设备岗位责任等安全管理制度、特殊设备安全技术资料的缺乏、特殊设备作业员习惯性违规、无操作资格的岗位作业等问题大盛村特种设备兼任安全监察员未

11、能及时识别“穿越现场”问题采取有效措施，有效协助提高游动哨人员业务能力的东莞市质量技术监督局对辖区的电动葫芦起重机机械等特殊设备使用机构开展监督管理。 7、东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，未涉及辖区企业内部监督检查，未将事故发生部门纳入日常监督检查范围，未发现事故发生部门建设违法挤压筒尤针织面料的问题，存在监督真空地带，在履行职责方面存在缺陷。 第四章：典型事故案例分析，中交三航局响水风力发电5.12水上交通事故，一、事故介绍2016年5月12日11时45分，中交三航局江苏分公司借用协助响水近海风力发电项目工程施工的“宝隆706”，北纬343105东经1200017

12、附近海域“灌云渔60210” 事故中“灌云捕鱼60210”沉没，15人全部落水，其中8人被救出，7人成为了不知去向(撤回搜索，5月12日下午4人的遗体被搜索，5月13日下午21点2人的遗体被搜索，5月28日连云港徐圩海域最后一名不知去向者的遗体) 5.12事故造成7人死亡，构成了较大水平的水上交通事故。第四章：典型事故案例分析、事故现场救助、现场救援；第四章：典型事故案例分析、事故船舶抽水、事故船舶总体抽水；第四章：典型事故案例分析、第二、原因分析基于现场事故模拟、气象状况和人员询问法、相关证明资料等，根据事物的不安状态、人的不安1、灌云渔60210船夫的操作失误是本事故的直接原因。 灌云捕鱼

13、60210在离开宝隆706时，没有与宝隆706联系，也没有知道宝隆706的操作意图，也没有知道宝隆706会减速以便安全离开。 在行驶初期，灌云捕鱼60210受到宝隆706的行驶对船间波浪的抑制效果，加速并不容易。灌云捕鱼60210进一步加速前进后，受到船的吸引效果发生显着的偏向，并且由于潮流的上升，突然向右弯曲躺下，宝隆706前进到推一推和马上发生侧翻。 因此，灌云渔60210在下宝隆706的过程中，不考虑当时的环境，采取不安全的下楼动作是本事故的直接原因。 第四章：典型事故案例分析，2、拖船群(宝隆706、主拖建瑞188、辅助拖船工2 )的疏漏是此次事故的原因。 拖船群未能及时发现和掌握灌云

14、渔60210的起落架行为，船舶航行中疏忽了展望观察，未能对灌云渔60210的起落架采取适当措施，是造成本事故的原因。 3、渔船违反乘客。 灌云渔60210违反中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例，未得到渔政监督管理机关的行政许可，进行水上工程的非交通装船客违反了中交三航局安全管理制度和三航江苏分公司租赁船舶安全管理规定，造成灌云渔60210装船13名作业人员在这次事故中死亡7人。 第四章：典型事故案例分析，本事故的间接原因为： 1、灌云渔60210船员证件不当。 灌云渔60210船夫只接受渔船船员的基本知识安全训练，在渔业船舶上从事普通船员的工作，没有三级小船长证书和渔船驾驶适任证书，违反了

15、渔船的操作。 2 .转包工作团队的劳动纪律松弛。 5月12日上午10分，劳务承包队长王恒平接到项目工程部生产日程的陈学才的通知，“施工员不去，13日下午风停了马上进入工程”，王恒平向现场班长传达了项目工程部的通知要求，但还有13人和灌云渔60210一起离开。 分包工作团队管理不严格，现场劳动纪律松懈，是造成事故人员死亡的原因。 第四章：典型事故案例分析，3、安全技术的彻底目标不强。 项目工程部在对施工作业船舶的灌云渔具60210进行加底时，不能强调其特点及相关的操作、管理重点和注意事项，加底目的不强，不能起到指导现场施工和管理的作用。 关于灌云捕鱼60210的交底，不是有人，关于海上作业员的交

16、底也没有明确通知“乘坐非交通船是要不得”。 4、责任制不健全，责任不能落实。 项目工程部的安全生产责任制并不复盖“横向倒下，纵向到底”的全权，安全生产责任制并不复盖项目工程施工安全生产工作的全部内容，如“处理水上活动行政许可”的明确责任部门和人员。 第四章：典型事故案例分析，5、不能安全检查。 项目工程部的现场施工人员、安全员无法管理渔船的有人行为，项目工程部的检查记录中没有“阻止渔船的有人行为”的记录。 6 .项目工程部对入场船舶的控制不严格。 灌云渔60210入场后，项目工程部的设备部、工程部和安健环部对其入场进行检查，并书面记录。 根据中华人民共和国海洋渔业船员发行规定(农业部令第61号

17、、2006年3月27日)，灌云渔60210的驾驶员必须持有三等适任证书，有关部门在检查时没有检查船舶驾驶的适任状况。第四章：典型事故案例分析、三、责任认定与追究没有海事部门的调研报告公布，根据“四不可忽视”的原则，江苏分公司已书面报告，要求三航局对江苏分公司和江苏分公司的引导者给予处罚。针对5.12事故项目部和分公司管理上的不足，在三航江苏分公司党政领导班子的研究中，对5.12事故的有关责任者进行了内部责任认定和责任： 1、响水风力发电项目部因日常管理上的不足，取消了中交三航局响水风力发电项目部2016年的各种先进遴选资格2、 项目工程经理孙彬、项目工程部党支部书记周成军对“劳动纪律松弛，施工

18、行政许可不赶趟，责任制不健全，责任落实，渔船无法管理”负责，对孙彬行政记给予过度处分，年度业绩考核2016年度收入的20%，对周成军行政记给予过度处分，业绩年度业绩考核第四章：典型事故案例分析，3、项目工程副总经理张泉泉泉对“渔船载人、船机设备日常管理不规范，安全检查不到位”负责，对张泉泉行政记给予大过处罚，业绩考核减免2016年度收入的10%， 项目工程部总工程项目建设强对“安全技术流于形式，目标不强”负责指导，项目建设强行政警告处分，绩效考评拟减少2016年度收入的5%。 5、项目工程部生产排程陈学对“劳动纪律松弛，不能安全检查，灌云渔60210不能入场检查”负责管理，对陈学才行政记录处分，对绩效考评罚款6、船舶安排王少华