2012年肝功能衰竭与监护

1、,肝功能衰竭 与MARS人工肝,* Topics *,Introduction Hepatic Encephalopathy (HE) Concept，Clinical features and classification Pathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HE Hepatorenal Syndrome (HRS) Concept 20 (2) Vicent Arroyo, Liver Transplantation Vol 6, No 3 (May), 2000 (3) Mitzner

2、SR, J Am Soc Nephrol 2001;12,水溶性毒素,非水溶性毒素,(游离),(蛋白结合),人体组织,弥散,毒素清除,滤过 (非选择性),血浆置换 (非选择性),透析,白蛋白透析,管理水溶性物质,管理蛋白结合类物质,MARS 治疗,配体结合位点依赖分布,肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化,血浆白蛋白,细胞内转运蛋白,生物转化,毒素,胆酸等,MARS 透析膜,MARS-Flux 中空纤维状截面,“正是由于这种新型膜和连续在线仿生解毒程序，使得清除比如胆红素、胆酸以及其它各种分布容积大的蛋白结合毒素变得高效合理” Journal of Hepatology 31, 1999 Tra

3、nsplantation Proceedings 31, 1999 Artificial Organs, Vol 23, No 4, 1999 ASAIO J. 1999 Jan-Feb;45(1) ASAIO J. 1997 Sept.-Oct. 43,MARS 治疗流程图,MARS可以有效清除的代谢物质,MARS,(1) Sorkine. Crit Care Med 2001;29 (2) Awad. Surgery 2001;130 (3) Novelli. Transpl Proc 2001;33 (4) Mitzner. J Am Soc Nephr 2001;12 (5) Stan

4、ge. Liver Transpl 2000;6 (6) Sorkine. Transpl Proc 2001;33 (7) Schmidt. Liver transpl 2001;7,MARS 主要适应证,?,?,肝功能障碍,肝细胞功能衰竭,慢性肝病代偿,急性肝衰竭,慢性肝病急性失代偿,慢性胆汁淤积综合征,肝移植后肝衰竭,肝胆手术后肝衰竭,MARS 治疗 适应证,MARS 治疗的优势,模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理 有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，调节水、电解质、酸碱平衡 高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血液有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可以避免继发性并发症（激活补体、吸附

5、生长因子或凝血因子等） 保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险,白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通过联合再生系统在线再生，循环使用，治疗经济 设备与常规透析设备整合适配，使用的灵活性增加，节约人工 无细胞操作(生物反应器制备、冻存、复苏检测等)，生物安全性好，维护保障简易,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,生存率? 血流动力学 ? 肾功能 ? 黄疸 / 胆汁淤积 ? 肝性脑病 ? 颅内压 ? 肝功能 ?,53%,42%,5%,死亡,成功过渡到肝移植,存活,国际 MARS 治疗登记,AoCLF病例(n=95)的预后,经治AoCLF病例的病情分类,国际 MARS 治疗登记

6、,(终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD),生存率 ! 血流动力学 ? 肾功能 ? 黄疸 / 胆汁淤积 ? 肝性脑病 ? 颅内压 ? 肝功能 ?,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,MARS 治疗对血流动力学的影响,Sorkine et al. Crit Care Med 2001,单次MARS治疗中MAP 的变化,500,使SVRI从757 (580-948)上升为884 (595-1086) dyn s/cm3/m2;p0,05,Schmidt et al. Liver Transpl 2001,MARS 治疗对血

7、流动力学的影响,MARS 治疗后,HDF 治疗后,0,20,40,60,80,100,120,MAP,MAP (mm Hg),p 0,05,Mitzner et al. Liver Transpl 2000 6(3); 277-86,MARS 治疗对血液动力学的影响,MARS 治疗对血流动力学的影响,MAP 变化 (mmHg),-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,85.514,(基础值),1,7,14,21,28,观察天数,77.611,MARS治疗中MAP的变化,Stange et al. J Hepatology 2001; 34 S1: 45 A1289,MARS 治疗

8、对血流动力学的影响,Pre12 hr24 hr MAP (mmHg) 71 79 84 (55-78) (67-84) (69-91) Cardiac Output9.7 7.8 7.6 (L/min) (7.2-11.4) (6.1-9.4) (6.0-8.9) SVR914 11781098 dyn.sec/cm5 (774-918) (1010-1211) (989-1189) Liver Blood Flow354 456443 (ml/min) (213-567)(319-672) 289 (256-611) Renal Blood Flow102179202 (ml/min)(78

9、-178)(145-321)(156-388),Jalan et al. Pilot trial on decompensated ALD-patients,MARS治疗以及12hr 后血液动力学的变化,MARS 治疗对血流动力学的影响,对NO的直接作用(Nitrosothiol) 通过影响炎性细胞因子从而减少NO的产生 ?,MARS 治疗对血流动力学的影响,生存率 ! 血流动力学 ! 肾功能 ? 黄疸 / 胆汁淤积 ? 肝性脑病 ? 颅内压 ? 肝功能 ?,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,MARS治疗HRS增加尿量,MARS治疗对肾功能的影响,Mitzner et a

10、l. Liver Transpl 2000 6(3); 277-86,MARS治疗对肾功能的影响,MARS 治疗后,HDF 治疗后,Mitzner et al. Liver Transpl 2000 6(3); 277-86,MARS治疗对肾功能的影响,清除了水溶性肾毒物质 清除了蛋白结合肾毒物质 改善了肾血灌注(通过改善血流动力学?),MARS治疗对肾功能的影响,生存率 ! 血流动力学 ! 肾功能 ! 黄疸 / 胆汁淤积 ? 肝性脑病 ? 颅内压 ? 肝功能 ?,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,Before,After,100,200,300,400,500,600,

11、700,800,900,胆红素水平从537 (324-877) 下降为 351 (228-512) umol/l; p0,05,胆红素 (mol/l),清除蛋白结合毒素,Schmidt et al. Liver Transpl 2001: 7(8): 709-12,常规内科治疗 MARS+常规内科治疗,胆红素/ mg/dl,0,10,20,30,40,50,60,1,7,14,21,28,(基础值) 住院天数,MARS therapy,p0,05*,p0,05*,p0,05*,n.s.,MARS治疗对黄疸 / 胆汁淤滞的作用,MARS治疗时血清胆红素的变化,Stange et al. J He

12、patology 2001; 34 S1: 45 A1289,清除累计在体内的毒素 由于减少肝细胞毒性毒素水平改善肝细胞功能,MARS治疗对黄疸 / 胆汁淤滞的作用,生存率 ! 血流动力学 ! 肾功能 ! 黄疸 / 胆汁淤滞 ! 肝性脑病 ? 颅内压 ? 肝功能 ?,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,Stange et al. Artif organs 1999,HE,MARS 治疗对肝性脑病的作用,MARS治疗时HE的变化,氨中毒假说 + 多种神经毒素协同假说 假性神经递质 / 氨基酸不平衡假说 色氨酸/复合胺假说 -氨基丁酸/苯二氮卓复合受体假说 兴奋性神经递质假说

13、锰与锥体外系 阿片系统,HE发病机制的假说,MARS 治疗对肝性脑病的作用,生存率 ! 血流动力学 ! 肾功能 ! 黄疸 / 胆汁淤滞 ! 肝性脑病 ! 颅内压 ? 肝功能 ?,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,MARS治疗对HE / ICP(颅内压)的影响,Sorkine et al. Crit Care Med 2001,MARS治疗时ICP的变化,Sorkine et al. Crit Care Med 2001,血氨水平的明显降低减少了谷氨酸的水平，从而缓解了 星状胶质细胞的肿胀和脑水肿。,MARS治疗对ICP的影响,MARS治疗时ICP的变化,生存率 ! 血流动

14、力学 ! 肾功能 ! 黄疸 / 胆汁淤滞 ! 肝性脑病 ! 颅内压 ! 肝功能 ?,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,0,10,20,30,40,50,60,70,PTA (%),p 0,01,合成功能的改善,MARS 治疗后,HDF 治疗后,Mitzner et al. Liver Transpl 2000 6(3); 277-86,生存率 ! 血流动力学 ! 肾功能 ! 黄疸 / 胆汁淤滞 ! 肝性脑病 ! 颅内压 ! 肝功能 !,MARS 治疗临床作用,MARS是否对以下各项有作用:,正常胃底弯窿部,图No.4 ：有部分病人可以清晰见到脾脏压迹，呈外压性隆起，突出于胃腔内，初学者易误诊为肿物。,No.4,图No.1：呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误为息肉而取活组织，常会引起大出血。,胃