糖尿病肾脏病指南及专家共识解读ppt课件

1、糖尿病肾病指南和专家共识解释，糖尿病肾病的定义，糖尿病肾病(DKD)是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)，持续蛋白尿或(和)，透析患者的原因，糖尿病，50.1%，高血压，27%，肾小球肾炎，13%，其他，10%，United States renal data system . annual data report。49 (Suppl 2): PP S13-S154，糖尿病肾病年度进展，0.1%，0.1%，0.3%，2.0%，2.0%，2.8%，1.4%我国的DKD患病率也在快速增长，据调查，2009-2012年我国第二型糖尿病患病率较高的DKD

2、在社区患者中占30-50%，在住院患者中占40%左右。2007年美国肾脏疾病基金会(NKF)所属肾脏疾病预后质量计划(KDOQI)工作组指南，2012年更新2012年世界肾脏疾病预后组织(KDIGO)指南2014美国糖尿病学会(ADA)和NKF专家2014年中国医学协会糖尿病学分会5年后诊断2型糖尿病后，应立即开始筛查。尿白蛋白/尿中肌酐比率(ACR)是良好的血清肌酐和eGFR，是糖尿病肾病的筛查、白蛋白、微尿症是DKD肾损伤早期林爽症状，是诊断DKD的主要依据。评价指标为UAER(尿白蛋白排泄率)或UACR。定时或24小时尿液样本收集很不方便，不能提高测试的准确性，与UACR相比，稳定，标本

3、收集方便，只需要测试单个随机尿液(清晨第一次小便最好)，因此，每个林爽指南和专家共识都建议使用UACR。影响尿白蛋白的因素，24h内严重运动感染(特别是尿路感染)发热充血性心力衰竭血糖过高的月经血压过高，影响尿白蛋白排泄的因素较多，体内尿白蛋白排泄的变异因子接近40%，ADA，NKF，肾脏疾病健康管理计划(。蛋白尿是运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年，5-10年，高灌注，高滤过DM5年，40-50%，持续微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年，林爽蛋白尿DM10-15年横断面调查显示，部分糖尿病患者有无尿白蛋白排泄异常，但GFR已经减少，尿白蛋白阴性者也可能有DKD，GFR可以作为DKD

4、的诊断标准之一。为了GFR评价，目前各林爽准则和专家协议建议对血清肌酐和血清肌酐为基础的GFR估算公式进行初步评价。，目前基于血清肌酐的eGFR的一般计算公式为CG(Cockcroft-Gault)公式、肾脏疾病减肥修正(MDRD)公式和2009年提议的慢性肾脏病流行病学合作(CKD-EPI)公式。2012年，提出了基于血清胱抑素c的eGFR方程式CKD-EPI胱抑素c公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素c公式。KDIGO和ADA指南推荐了CKD-EPI公式，CDS专家共识推荐了2006年我国估算的肾小球过滤率(eGFR)协作组为中国人使用改进MDRD公式。如果eGFR的准确度不好，KDIGO指南

5、将补充其他指标(例如cystatin c或去除率测量)的验证，如果成人EGFR为4559 ml/min/1.73m2，并且没有肾脏损伤标记，则添加cystatin C(cystatin C(EGFR crcm)如果EGFRcys和eGFRcreat-cys均为60ml/min/1.73m2，则启用CKD诊断。糖尿病肾病诊断，CKD诊断，DKD是糖尿病引起的CKD，所以在诊断DKD之前，糖尿病是否合并CKD，CKD诊断应以2012年根据KDIGO发行的CKD评价和管理临床实践指南为基础。糖尿病合并CKD时，要进一步明确其原因是DKD。目前DKD的林爽诊断是推测性诊断，因此缺乏特定的标准和指标。目

6、前DKD林爽诊断基于蛋白尿和糖尿病视网膜病变。有很多蛋白尿(b)或微量白蛋白尿的情况：(b)糖尿病视网膜病变(b)第一型糖尿病患者10年以上(A)，2007 nkf-kdo qi DKD诊断建议，慢性肾病10年以上糖尿病患者1型糖尿病患者有很多蛋白尿糖尿病视网膜病变，以及微量白蛋白尿GFR下降得低或快。蛋白尿急剧增加或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动性能；其他全身疾病的症状或征象；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%，dkd诊断建议，糖尿病肾病分期，ADA和NKF-KDOQI分期，ADA指南见DKD分期2002 NKF-KDOQI建议CKD GFR分期。CDS兵器，CD

7、S专家协议建议的DKD兵器参考2012 KDIGO GFR兵器系统建议。CES和KDIGO兵器，CES专家协议建议的DKD兵器，由KDIGO于2012年提出的原因-肾小球滤过率-包含白蛋白(CGA)兵器，GFR和白蛋白尿，以诊断G1-5，A1-3表示。林爽兵器可以和病理兵器并行。糖尿病和DKD一般不需要病理诊断，病理活检被认为是诊断糖尿病肾病的黄金标准，不能根据林爽病史排除其他肾病时，应考虑肾穿刺进行诊断。如果取得肾活检标本，建议病理分期。CDS和CES专家协议都推荐了肾脏病理学会国际专家组2010年实施的分级标准第4阶段、肾脏病理学会DKD肾小球病理分类标准、DKD预后及并发症评价、以GFR

8、和白蛋白尿为标准的DKD的状态评价等。但是，影响DKD进展的因素包括是否将郑智薰KD及其他危险因素和并发症纳入，例如年龄、性别、种族、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管疾病和肾毒性药物的使用，在实际工作中，必须综合评价这些指标。此外，DKD并发症的发生与肾功能水平密切相关，在GFR60 ml/min/1.73m2时，还应评估包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏病-矿物质-骨代斯异常(CKD-mbd)、继发性甲状旁腺功能亢进等CKD并发症。使用DKD患者造影剂，糖尿病和CKD患者使用造影剂，会增加造影剂肾病(RCN)的发生。使用正常人的造影剂，RCN发生率约为3%，糖尿病患者为5-10

9、%，慢性肾脏疾病患者为10-20%，糖尿病患者为20-50%。KDOQI、KDIGO指南、CES专家都强调DKD患者使用造影剂时要权衡利弊。，所有GFR60ml/min/1.73m2(GFR G3aG5)患者使用选择性静脉碘造影剂时，(1)避免高渗透造影剂。(2)最可能的低容量使用；(3)检测前后停止具有潜在肾毒性的药物；(四)检查前、检查中、检查后完全水合；(5)检查后4896 h检测GFR。另一种更常用的造影剂是钆造影剂。除非有替代方案，否则不建议G5患者使用含钆的造影剂。建议G45期患者在事先注射大环螯合物的前提下使用。如果委托肾脏科医生，DKD的第一位医生是内分泌科医生，所以委托肾脏科

10、医生明确接受管理和治疗的时间尤为重要。各准则和专家协议将(1)糖尿病和CKD的病因不确定(糖尿病视网膜病变，严重蛋白尿，活动性尿沉渣，eGFR迅速减少)的患者推荐为肾脏专家。(2)贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、CKD-mbd、顽固性高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒等明显的CKD并发症，无法管理时；(3)疾病进入末期GFR30ml/min/1.73m2时。糖尿病肾病的治疗，DKD的治疗包括血糖控制、血压控制、血脂调节、尿蛋白减少、生活方式干预、地质代斯障碍矫正、肾功能衰竭治疗的并发症、透析治疗等。生活方式干预，各临床指导和协议强调了DKD患者生活方式变化的重要性，KDOQI和ADA指南均建议CK

11、D 1-4期糖尿病患者的饮食蛋白质摄取量低于0.8g/Kg/d，0.8/kg/d蛋白质摄取量，高蛋白减肥(1.3g/)KDIGO指南缓解蛋白质摄取，推荐DKD和GFR30ml/min/1.73m2(GFR分期G4-5)患者，将蛋白质摄取降低到0.8g/kg/d，提供适当的患者教育，有进行风险的人高蛋白减肥(1，CDS专家建议DKD患者避免高蛋白减肥，严格控制不超过总热量的每日蛋白质摄取量，微量白蛋白尿每公斤体重0.8-1.0g，显性蛋白尿及肾功能障碍者调整为0.6-0.8g。关于钠的摄取，KDIGO指南建议减少DKD患者钠盐的摄取，90mmol(2g)/d(相当于5gNaCl)。KDOQI、A

12、DA指南及CDS专家建议将高血压与降压药一起治疗的每日钠盐摄入量控制在2000-2400mg。另外，DKD患者建议每周至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动(每周至少进行5次，每次30分钟)，达到健康体重，停止吸烟。高血糖是包括肾脏在内的靶器官损伤的基本原因，加强血糖控制可以预防DKD的发生，如果延迟现有肾脏疾病的进展，糖化血红蛋白(HbA1c)的目标为7.0%，有低血糖危险的人的HbA1c低于7.0%，寿命短，有并发症和低血糖危险的人不建议，HbA1c控制目标为7%-9%，调节血糖，使用二甲双胍，二甲双胍是2型糖尿病中调节血糖的一线药，不经肝代谢，直接通过肾脏排泄，肾脏功能受损时，二甲双胍

13、和乳酸在体内积累，容易提高乳酸酸中毒的危险。KDOQI指南建议在男性SCr1.5mg/dl或女性1.4mg/dl或eGFR60ml/min/1.73m2下正式提供。ADA，KDIGO指南将继续供GFR45ml/min/1.73m2患者使用，GFR 30-44ml/min/1.73 m2应谨慎使用，GFR30ml/min/1.73m2患者应安静。CDS专家建议，如果二甲双胍是CKD 3a以上患者，则减少容量，如果是eGFR45ml/min/1.73m2，则禁用该功能。DKD的血压控制，大部分糖尿病CKD患者的高血压，延迟慢性肾病进展的降压治疗指南和协议，DKD患者的血压控制目标是140/90 m

14、mHg，年轻患者或UACR30mg/g Cr患者的血压控制目标是130/80 mmHg。ACEI或ARB在DKD中起到调节血压、减少蛋白尿、延迟肾功能进展的作用，目前治疗DKD的药物中临床证据最多，被推荐为治疗DKD的一线药物。，DKD的血压控制建议，DKD降压药选择建议，高血压和微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，使用ARB或ACEI可以有效地延迟肾脏疾病的进展(中)高血压和含有大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，有效地延迟肾脏疾病的进展，其他降压药(强)其他降压药(强)利尿剂可以提高ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗效果，达到血压目标，很多降压药需要一起治疗，第一阶段，Arab/ACEI。建议正常血压白蛋白水平为ACR30mg/g Cr的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物。早期中期末期，高血压微