压疮预防及护理

1、压疮预防及护理体会,于莉芝,.,1,压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或者压力联合剪切力引起的。,定义,美国国家压疮咨询委员会(NPUAP),欧洲压疮咨询委员会(EPUAP) 泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA),NPUAP-EPUAP-PPPIA联合定义压疮：,.,2,.,3,.,压疮成因,健康完整的皮肤,全身因素：营养不良、高龄、水肿等,新增受压部位： 外部器械,压疮,4,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为1230mmHg 当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。,.,5,I 期 ：

2、指压不变白 的红肿,II 期 ： 真皮层部分缺损,通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿， 且皮肤完整。 肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。 与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期 较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困 难，但可归为高危人群。 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创 面，周围无坏死组织的溃疡。 也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的 水疱。 创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅 表溃疡。 此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、胶带所致损伤、由失禁 引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。,.,6,全皮层缺损。可见皮下

3、脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴 露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道. III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、 枕部和踝部没有皮下组织，因此 III 期溃疡较为表浅。 而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露， 或不能直接触及。 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。 IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。 鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 IV 期溃疡会比较浅表。 IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。,III 期 ：

4、 全皮肤层缺损,IV 期 ： 组织全层缺损,.,7,不可分期 ： 皮肤全层或组织全层 缺损 深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的 坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/ 或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其 实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露 出创面底部。这种情况可能属于 III 期或者 IV 期。 足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿 或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”， 不应该被清除。,.,8,压疮预防胜于治疗,.,9,.,10,.,11,.,12,压疮危险因素评估表应用,入院时即评估 2h完成 评估频率： 病房：每2

5、4h评估 ICU：每班评估 转楼层、术后,.,13,Braden 评分注意点,使用Braden详表 每一项从高分往低分逐一对照 意识和感觉障碍同时 存在问题时以分数低者为标准 关于营养评分， 当单项分值2分时需要给予相应措施 留置导尿，成形便评3分,.,14,高危压疮防范护理 评估,第一步：每天使用Braden 评分表进行评分 第二步：从头到脚全身皮肤评估，重点检查骨头隆突部位，使用器具及导管的重点部位。 皮温 水肿 相对于周围组织的硬度（B ） 局部疼痛评估,.,15,结构化风险评估的总体推荐意见 1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院8小时），以鉴别有压疮风险患者。 2.根据患者的病情特点

6、需要尽可能地重复进行风险评估。 3.若患者情况显著改变，则进行再次评估。 4.每次风险评估是，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好皮肤是否有变化。 5.记录下所有的风险评估内容。 6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。,.,16,进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节， 大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。,摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。 鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。,局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色 素沉着的皮肤上 并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这 些

7、额外的标志。 所以对肤色较深者来说，局限 热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。,体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原 本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。,大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一 些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆。进行局部疼痛的评估，尤其是骨隆突部位,.,17,1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。红斑区表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。 2.保持皮肤清洁干燥。使用PH值平衡的皮肤清洁剂。 3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。 4.制定个性化失禁管理计

8、划。失禁患者排便后及时清洗皮肤。 5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险。 6.考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。 勿使用二甲基亚砜软膏来预防压疮。,预防性皮肤护理,.,18,关注医疗器械相关性压疮！,气管插管,气管插管固定带,保留缝线,氧气管,正压呼吸面罩,.,19,.,调查中的发现,氧饱和度探头,胃管,便盆,动脉导管,腕夹板,20,.,21,.,22,足跟压疮预防推荐意见,定期观察足跟部皮肤. 通过体位摆放来预防足跟压疮 确保足跟不与床面接触。 使用足跟悬空设备在不增加腘窝处张力的情

9、况下将腿部重量沿腓肠肌均匀分布，从而完全抬空足跟。A4纸可以自由出入 膝关节保持510的屈曲。 间接证据显示膝部过伸会引起腘静脉阻塞，从而导致个体发生深静脉血栓。(DVT).,.,23,足跟压疮预防推荐意见,3 避免局部，特别是防止跟腱下的高压力 3.1. 提供可支持到小腿全长的海绵垫 抬高足跟的枕头或者海绵垫需要有整个腓肠肌的长度，以避免局部高压，尤其是防止腘窝下的高压。轻微地屈曲膝关节以防止腘静脉受压及降低深静脉血栓风险。,.,24,.,勿使用以下“器械”来抬高足跟,气圈： 增加了新的受力点 充气过足，可致圈式压伤 妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 静脉回流受阻致气圈中间组织水肿,人造羊皮垫： 无减

10、压作用,自制充水手套： 无减压作用 增加护理工作量和风险,静脉输液袋,(SOE= C; SOR= ),25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,相对低的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 保持、促进多种生物活性因子的释放 敷料不与新生组织粘连，避免更换机械性损伤 保护创面神经末梢，减轻疼痛 有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成 创造一适宜的酸性环境,湿性环境促进伤口愈合的机理,.,45,减少因敷料引起的伤口再损伤 更换敷料时不会损伤脆弱的伤口组织， 避免了传统敷料更换时，对伤口组织的粘连而造成的伤口肉芽再