如何写好首次病程记录

1、.,1,如何写好首次病程记录,.,2,为什么要强调写好首次病程录,医疗文件书写是医生最基本的职责 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现,.,3,首录该由谁来写,首次病程记录由经治医师或值班医师书写 首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的 抉择，因此，主治医师应审签 病历书写规范 ,.,4,首录书写要求,不需列题 小时内完成 应具体到时、分,.,5,首录书写的内容,摘要记述疾病的特点 提出诊断、鉴别诊断及其依据 制定诊疗计划 写明即予施行的诊疗措施,.,6,5首录与病历摘要的区别,病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始

2、诊断资料（病历资 料）但不是照抄病历资料,.,7,如何摘要记述疾病的特点,归纳疾病的特点是列出属于该疾病的常见征 某病虽不是出现（必见）但 却常见（出现有某病可能） 他病也可以出现（出现不一定是某病） 多个常见征组合诊断价值较大,.,8,7.如何写好诊断,一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是 始于 感性具体 经过 思维抽象 完善于 思维具体 思维抽象阶段诊断的是 “这个病” 思维具体阶段诊断的是 “这个人的病”,.,9,1. 不注意主要疾病的完整诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症诊断,.,10,2. 忽视伴发病诊断 例如 高血压 糖尿病 病毒性肝炎等,.,11,3. 入院诊断只

3、写待诊诊断 不 写明可能性较大或待排除的病名 例如: 头颅外伤 左髋关节炎 上消化道出血,.,12,4. 诊断只停留在思维抽象阶段 例如: 左乳癌 急性胰腺炎 高血压 糖尿病,.,13,8如何书写诊断依据,个案诊断依据是将收集到的原始依据， 参照既定标准确定的诊断依据 确诊依据必须是某病的仅见征特异征或非 特异征的特异性组合 出现可以诊断某病排除他病 不出现可以排除某病,.,14,9鉴别诊断包括纵、横鉴别,纵 某病自身鉴别 横 与他病的鉴别 （与酷似本病不是本病的病鉴别）,.,15,10如何制定诊疗计划,诊 如何找出特异征 疗 定出治疗原则,.,16,1写明即予施行的诊疗措施,即予施行的 对诊

4、断与治疗最有价值的措施 （应该符合三合理）,.,17,例1,某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及,.,18,锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml,

5、T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。,.,19,某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。,.,20,根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块

6、明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。,.,21,诊疗计划：待作ECT及术前常规检查后行 甲状腺大部切除术，术中作快速切片 检查，若为恶性，作相应根治手术。 已预约明日作ECT检查。,.,22,例2,20061128 22: 00 患者，男性，55岁。因“右大腿受伤伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者11天前右侧大腿被钢板砸伤，出现右股骨下段粉碎性骨折、右腘动脉断裂、右坐

7、骨神经损伤、右大腿肌肉断裂，伴低血压休克，三小时后当地医院急诊行“清创术腘动脉吻合术股骨外支架固定术坐骨神经松解术股四头肌、股三头肌修补术后”手术治疗。,.,23,术中术后有休克，予积极扩容处理后血压稳定。术后烦躁明显，不能交流，持续镇静处理，术后五天后拔除气管导管。神志曾一度好转，后转为模糊，无法交流。六天前出现少尿，查血Cr进行性升高，最高至534mmolL。每日予血液透析治疗，共五天，今日复查,.,24,Cr412mmolL。术后尚未进食，昨日出现口腔出血，量400m1，并解暗红色血便100ml。行腹部B超提示”胆囊炎、弥漫性肝病变，考虑血吸虫病变”，头颅CT未见异常。入室时神志不清，T

8、.37。3，P.116次分，R.21次分，BP16373mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜无黄染。口腔内见黑色血痂，暗血性液体。,.,25,双肺运动对称，未及明显干湿罗音。心率116次分，律齐。腹部软，无肌紧张。右下肢敷料包扎，渗出暗血性液体，见外固定支架一根，右足背动脉触诊不满意。 血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg，Na 137mmol/L， K 3.04mmolL，BE-5.1mmolL。,.,26,入室诊断：1.多脏器功能障碍综合征；2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂、右腘动脉吻合术右股骨外支架固定术右

9、坐骨神经松解术右股四头肌、股三头肌修补术后。,.,27,主任查房指出：1.患者MODS诊断成立，因口腔出血明显，暂不予抗凝治疗并复查凝血功能。2.术后血象高，并有较长时间气管插管及机械通气过程，神志不清，气道保护能力下降，可能并发肺部感染、伤口感染等，暂予特治星抗感染治疗。,.,28,3.患者无气道保护功能，随时可能发生痰液窒息，必要时紧急气管插管。4.右下肢可能并发血栓、感染、甚至缺血坏死致患肢无法保全，注意观察，并请外科会诊。患者长期卧床，昏迷，并发肺部感染：感染加重致休克、肾功能进一步恶化等，治疗费用高，预后差，己向家属交待。,.,29,修改后,患者，男性，55岁。因“右大腿外伤术后伴神

10、志不清11天，少尿6天”入院。该病例特点是： (1)患者为中年男性，因右大腿被钢板砸伤致右股骨下段粉碎性骨折合并血管 神经 肌肉损伤行“清创术腘动脉吻合术股骨外支架固定术坐骨神经松解术股四头肌、股三头肌修补术“后11天，现右下肢敷料有暗血性渗液，右足背动脉触诊不满意T.37.3C P.116次分，WBC 35.8,N88%;,.,30,(2)患者伤后神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 头颅CT未见异常; (3)伤后出现休克 少尿 血Cr进行性升高，每日予血液透析治 疗 (4)血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg， BE-5.1mmolL。 (5)近2天呕血400m1

11、，并解暗红色血便100ml， PT18.0s,PLT45*10 ,.,31,诊断 1.MODS 依据(1)有严重外伤后大出血 休克史及SIRS 表现, P.116次分，R.21次分, PCO2 27.2mmHg,WBC35.8。为排除患肢严重感染 应作血培养 渗液培养 患肢超声检查；（2） 有序贯性多器官损害: a. ARF：少尿 血Cr进行性升高，需查尿液分析尿比重 ;b. ARDS：血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg,需拍胸片,.,32,c. 脑损害 神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 头颅CT未见异常;d.应激性溃疡： 有消化道出血必要时作胃镜检查； e. DIC：PT18.0s,PLT45*10需作 DIC常规检查。 2. 右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损