基层医院如何抢救新生儿休克

1、.,1,基层医院如何抢救新生儿休克,.,2,新生儿休克属新生儿危重症之一，抢救过 程复杂，病死率高，而基层医院监护设备 不足，检验仪器缺乏，抢救经验有限，理 论上，对疑似新生儿休克的病例应及早转 送，但实际上，由于各地区情况的差异， 也会存在着会诊或转运上的困难，因而必 须就地作初步处理。,.,3,新生儿休克抢救能否成功，最重要的是休 克诊断的准确性及确诊后最初4h6h的处 理，作为基层医院，这两方面做好了，则 为上级医院进一步处理打下了良好的基础， 故此，本次着重介绍休克的诊断与早期处 理的问题。,.,4,新生儿休克的诊断,.,5,一、新生儿休克的类型,1. 心源性休克： 多见于重度窒息、先

2、天性心脏病、病毒性 心肌炎、严重心律紊乱等所引起的心力衰 竭。可表现为心脏扩大或心律失常，心功 能不全和肺动脉高压（持续发绀，吸高浓 度氧不能改善）。,.,6,2. 低血容量性休克： 有急性或慢性失血史。多见于胎-胎输血， 胎-母输血，各种原因所引起的脏器出血， 包括肺出血、肝脾破裂出血等。此时皮肤 明显苍白，红细胞压积低下。,.,7,（3） 感染性休克 早期感染性休克：生后72h内发病，主要在 产前或产程感染。孕母感染后，病源菌经 胎盆感染胎儿；胎儿吸入宫内、产道污染 羊水或阴道分泌物后而受感染。病源菌为 以大肠杆菌为主的G-阴性菌。,.,8,常见于母有流产史、WBC1.5109 、胎膜 早

3、破18h、CRP 1.5mg/dl、体温38、 母患绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎；新生儿低 Apgar评分、低胎龄（28W）。新生儿多 表现为暴发型肺炎、败血症、坏死性小肠结 肠炎等，临床表现可隱匿。,.,9,晚期感染性休克：出生72h后发病，常为 院内感染（导管感染、机械通气、全肠道 外营养）或家中获得性感染所致。主病源 菌为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等G- 菌及葡萄球菌，也可由病毒或真菌感染引 起。,.,10,二、 休克的临床表现,主要为氧输送不足和循环系统反应不良 1. 心输出量减少所致的症状 HR：120 bpm或160 bpm。 Bp：足月儿50mmHg,早产儿40mmHg。 脉压差：

4、 30mmHg。 股动脉搏动：弱或未触及。,.,11,2.微循环障碍所致症状 皮肤苍白或发花，肢端发凉，上肢达 肘、下肢达膝，肛腋温差3。皮 肤毛细血管再充盈时间延长，足跟 5秒，前臂内侧3 秒。,.,12,.,13,3. 脏器灌注不良所致症状 心音低钝；呼吸频率变化；反应低下、 嗜睡、昏迷、肌张力低下、惊厥；发 热或体温不升、硬肿；尿少 ( 1ml/ kg.h)；胃肠道受损（应激性溃疡，腹 胀，中毒性肠麻痹）。,.,14,休克早期，上述三类症状並非同时存在， 可仅表现为低体温，呼吸暂停，心音低 钝，心率改变，反应低下、皮肤颜色苍 白或发花，肢端发凉，皮肤毛细血管再 充盈时间延长，尿量减少，开

5、始出现代 谢性酸中毒。,.,15,此时血压可以正常甚或代偿性畧升高。因 此，决不能因患儿血压正常而排除休克， 但仅以上述改变去诊断休克，亦存在一定 的困难。,.,16,新生儿感染性休克诊断,.,17,一、临床诊断 1. 早期休克（代偿期）： 临床症状不明显，只要符合下列6项指标中 之3项，即可诊断： 意识改变：烦燥或萎靡、表情淡漠、甚 或昏迷、抽搐；,.,18,皮肤改变：面色苍白、唇周/指趾发绀、 皮肤花纹、四肢凉；心率增快或减慢； 毛细血管再充盈时间3秒；尿量减 少（1ml/ kg.h）；肛腋温差3。,.,19,2. 晚期休克（失代偿期 ）： 符合下列2项中之1项者可诊断： 血压下 降，足月

6、儿血压50mmHg；早产儿40 mmHg; 休克代偿期表现明显代谢性酸 中毒。此期常伴多脏器功能损害，尤为胃 肠功能衰竭（腹、呕吐、血便）。,.,20,二、休克分度诊断：3分为轻度休克。4 7分 为中度休克。8 10分为重度休克。,新生儿休克评分表 评 四肢 股动脉收缩 肤色 皮肤循环 （前 分 温度 搏动 压 臂内侧/足跟） 0 腕踝部 有力 60 全身 正常 以下凉 红润 （2”/3”） 1 膝、肘部 弱 4560 苍白， 较慢 以下凉 肢端紫 （2”4”/3”5”） 2 膝、肘部 不可及 45 全身紫， 甚慢 以上凉 花纹 （4”/5”）,.,21,新生儿休克的转运,对早期休克，若抢救条

7、件不成熟，可立即 转运至上级医院。晚期休克，血压己经下 降，甚或表现为重度休克，此时不宜转运， 尤其不宜较长途转运，否则会由于路途的 颠簸而加重病情，导致转运途中的死亡。 因此必须就地抢救，待血压回升，生命体 征稳定后再进行转运。,.,22,休克的辅助监测,不管是否进行转运，对休克患儿必须重点 监察毛细血管再充盈时间；血气、氧饱和 度、凝血与肾功能；血压、脉搏、尿量； 神志、面色、肤温、呼吸、心率等。其中 代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且 与休克程度呈正相关。,.,23,新生儿休克 最初46小时的治疗,.,24,须采取的治疗措施 抗生素应用； 呼吸支持； 快速扩容； 积极纠酸； 血管活性药

8、应用； 保护心脏； 保护肾脏； 免疫治疗； 抗凝治疗； 能量供应；,.,25,休克治疗具体要求,要求于4h6h内改善微循环，增加心输 出量，1224h内纠正休克。 休克开始的4h6h内，以补充血容量， 纠正酸中毒及调整血管舒缩功能为主。,.,26,1. 病因治疗,根据心源性休克、低血容量性休克及感 染性休克的不同，在扩容阶段分别加上 抗心衰、输新鲜全血或抗生素治疗。,.,27,感染性休克的治疗： 对感染性休克，应在1h内尽早选用有效 抗生素联合应用( 控制外源性感染 )， 因每延长1h使用抗生素，都会增加病死 率。並应早期应用选择性肠道清洁疗法 （庆大霉素，甲硝唑），以消除内源性 失控性炎症反

9、应。,.,28,所谓内源性失控性炎症反应，乃指外源性 感染所产生的毒素，导致胃肠道发生缺血 再灌注损伤、应激性溃疡等，造成肠道屏 障功能减退，肠道内毒素及细菌经门静脉 入肝，刺激肝内皮细胞，产生炎性细胞， 引发失控性炎症反应。此时即使细菌或毒 素己被清除，炎症反应仍会持续发展。,.,29,抗生素选择之一,第3代头孢特点：抗菌谱广，对G菌作用 弱，对G-菌活性甚强，组织穿透力强，脑 脊液药浓度高，肾毒性少。,.,30, 抗一般G-菌的头孢菌素：头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢甲肟、头孢三嗪（头孢曲 松）。对G-菌尤为肠杆菌科细菌有极强抗 菌活性，对流感杆菌及淋球菌亦高度敏 感，主要用于重症耐药G-杆菌

10、所致各部位 严重感染。,.,31,抗假单胞菌属的头孢菌素：头孢他啶 （复达欣）、头孢派酮（先锋必）、头 孢匹胺、头孢磺胺、头孢咪唑。均对绿 脓杆菌及肠杆菌科细菌、葡萄球菌有高 度活性。主要用于假单胞菌严重感染。,.,32,第3代头孢菌素的不良反应,（1）过敏反应：为第3代头孢最主要的不 良反应，发生率为0.510，且呈上升 趋势。表现为皮疹、药物热、哮喘。严重 者可致过敏性休克（头孢噻肟17.7，头 孢哌酮13.3，头孢曲松11.3）。,.,33,（2）消化系统反应：发生率3.610.8 ，表现为恶心、呕吐、腹泻、严重者有 消化道出血。 （3）泌尿系统反应：有不同程度肾毒性。,.,34,（4）

11、血液系统反应：表现为白细胞与血小 板减少、急性溶血性或再生障碍性贫血。 （5）神经系统反应：大剂量应用时可出 现兴奋、惊厥、脑水肿、颅内压增高等。,.,35,（6）循环系统反应：表现为高血压、低 血压、心律失常、心衰、心跳骤停等。 （7）出现新耐药酶：出现多种新的产酶耐 药菌株（如产超广谱-内酰胺酶菌株）， 导致对第3代头孢耐药，耐药率达4060 。,.,36,（8）二重感染：亦由于第3代头孢的滥 用，导致肠内正常菌群发生改变，耐药 菌株大量繁殖，引发二重感染如羧状芽 孢杆菌所致伪膜性肠炎，由见于头孢哌 酮的滥用。 上述各种不良反应，均以头孢派酮为著。,.,37,广谱抗生素尤为第3代头孢，抗菌

12、谱虽广， 但易产生耐药及二重感染，针对性也不及 窄谱抗生素強。后者不易产生二重感染， 针对性強，但治疗严重感染或混合感染时 需联合用药。窄谱与广谱抗生素各有利弊， 应合理选用，但尽量避免使用广谱抗生素。,.,38,窄谱抗生素 1.抗G菌的窄谱青霉素 不耐酶青霉素：青霉素G，主要抗G球菌。 耐酶青霉素组：苯唑西林、氯唑西林、氟氯 西林、双氯西林、奈夫西林。是金葡菌感染 的首选药。临床仅用于治疗产酶金葡菌和凝 固酶阴性葡萄球菌感染。,.,39,2.抗G-菌的窄谱青霉素：美西林、替莫西 林。对肠杆菌科细菌有抗菌活性，用于敏 感肠杆菌科细菌的尿路、胆道感染及伤寒 感染。,.,40,3. 单环菌素类抗生

13、素：氨曲南、卡芦莫南。 主要抗G-需氧菌（大肠杆菌、绿脓杆菌、 克雷伯菌、沙雷菌、淋球菌）的窄谱抗生 素。用于治疗上述敏感菌感染，尤适用于 敏感菌引起的院內感染或免疫缺陷感染。,.,41,4. 多肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁：对G菌、尤为对耐甲氧西 林金葡菌及表葡菌、难辨梭状杆菌均有强 大抗菌活性，因耳、肾毒性明显，临床不 作首选药，仅用于治疗严重G菌感染。,.,42,5. 抗假单胞菌的抗生素： 脲基青霉素类：哌拉西林。 第3代头孢菌素：头孢他啶（复达欣）、头 孢派酮（先锋必）、头孢匹胺。 单环菌素类抗生素 ：氨曲南、卡芦莫南。 尽管前两类为广谱抗生素，但亦多用于抗 假单胞菌

14、。,.,43,抗生素选择之二 1. 肾功能损害时，可选用由肝脏排泄为主 的抗生素： 青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、哌拉 西林；头孢类中的头孢哌酮、头孢三嗪、 头孢噻肟；氟喹诺酮类中的培氟沙星、司 帕沙星及利福平等。可用正常剂量或略减 量。,.,44,（2）肝功能损害时，可选用由肾脏排泄为 主的抗生素： 青霉素，氨基糖甙类，头孢他啶，头孢唑 啉，万古霉素，多粘菌素等，可用正常剂 量；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，头 孢噻吩等，应减量使用。,.,45,抗生素无效原因,1. 抗生素无法消除内源性失控性炎症反 应。 2. 广谱高效抗生素于杀菌后，使细菌内 毒素大量释放，导致组织进一步受损， 甚或器官

15、功能衰竭。,.,46,3. 细菌菌膜病 细菌表面可形成一层多糖物质，使细菌相 互粘连成膜状物，抗生药物难以穿透此膜 发挥抗菌作用。 4. 细菌耐药 5. 二重感染,.,47,2. 呼吸支持,休克时肺最易受损，并迅速发展为呼 衰，应及早供氧，保持SaO285。 下列情况下须机械通气：呼吸浅慢、节 律不整、呼吸暂停、呼吸困难、肺罗音 增多、PaCO2 60 mmHg 或FiO2 0.5 时 PaO240mmHg及有肺出血征兆者。,.,48,3. 液体复苏,是临床早期治疗休克最重要的措施。 液体复苏分快速（首批）、继续、维 持三阶段。,.,49,首批快速输液：休克早期，大都存在应 激性高血糖，此时不

16、宜补糖而应补晶体 液，应在1020分鈡内静脉快速输入20 mlkg等张含钠液（生理盐水）。,.,50,然后根据心率、血压、脉摶、毛细血管再 充盈时间等评估，决定是否继续输液，若 循环无明显改善，可再予第2次及第3次10 20ml/kg推注，最多于1h内可达4060 ml80ml/kg。重度感染性休克，亦可先 输白蛋白0.52g/kg。,.,51,在第1h首批输液完成、循环初步改善 后，即可进入第2h开始的继续输液阶 段：用1/2张含钠液GS:NS:1.4%SB=3: 2:1)10ml/kg.h滴注，直到休克基本纠 正为止（一般须持续4小时）。,.,52,为使扩容作用持续，其间可输入胶 体液（全

17、血、血浆、白蛋白）以维 持有效血容量、减少输液总量、防 止组织间隙过度水肿。剂量均为5 10ml/kg，静脉滴注3060分钟。,.,53,整个扩容阶段46小时，输液有效指 标为心率平稳 ,皮肤灌注良好，血压 回升，尿量1ml/kg.h。,.,54,4. 积极纠酸,轻度代酸（BE-3-9）不必补硷，中度 （BE-10-15）或重度（BE-15以上）代 酸须用硷性液。静注 5% SB 35ml/kg， 可提高BE1.83.0mmol，pH7.20不必再 补碱。如顽固性酸中毒不能纠正，提示预 后不良。,.,55,5. 血管活性药物的应用,应用指征 1. 充分液体复苏，血容量仍难以迅速 恢复，血压仍低

18、于正常。 2. 重症休克。,.,56,多巴胺：可导致心率加快及心肌收缩力 增强。剂量为1020ug/kg.min。 多巴酚丁胺：可增加心肌收缩力，提高 心排出量，改善肾灌注，作用明显优于 多巴胺。剂量为520ug/kg.min。,.,57,去甲肾上腺素：强力缩血管作用，使血压 明显上升，增加心排出量及冠脉血流，改 善肾脏及肠系膜低灌注。剂量：0.052 ug/kg.min。 肾上腺素：增强心肌收缩力，加快心率， 收缩血管，使血压上升，但可致脏器灌流 減少，故不作为休克首选药，可用于多巴 胺抵抗。剂量：0.052ug/kg.min。,.,58,应用方法,轻度休克：于纠酸扩容4h后，用多巴胺 51

19、0ug/kg.min，至休克纠正后24h。 重症休克：于首批快速输液1h后，用多 巴胺1020ug/kg.min（从小剂量开始， 每10分钟提高2.5ug/kg.min），加多巴 酚丁胺，剂量为多巴胺的1/2，至休克纠 正后24h。,.,59,若用多巴胺20ug/kg.min仍无效时，应考虑 有多巴胺抵抗。应停用多巴胺，改用去甲 肾上腺素 0.052ug /kg.min (从小剂量 开始，每10分钟提高0.05ug/kg.min）。 亦可以多巴酚丁胺5g/kg.min去甲肾上 腺素，既可增加心输出量，又可使增加胃 肠道血流量。,.,60,若去甲肾上腺素2ug /kg. min仍无效， 考虑为儿

20、茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯 酶抑制剂米力农2575ug/kg静注，以 后0.250.75ug/ kg.min静滴。 如心率120次/分，可用多巴胺加异 丙肾上腺素0.10.5ug/kg.min,维持 心率约160次/分。,.,61,6. 保护肾功能,肾脏是休克最早受累的器官之一，血容 量不足时，宜快速补液以防肾实质性损 害。在补充血容量，休克纠正4小时后应 排尿，如尿量仍少, 可用速尿1mg/kg静 注，每30分钟1次，共45次，如仍无 尿，须注意肾功能不全或输液不足。,.,62,非顽固性休克开始治疗顺序,NS 20mg/kg 10-20分 推注,休克评 BE-10 以上: 5SB 3-5ml/kg 估, 必要时10-20mg/kg 20分 推注 iv 至 pH 7.20 1-2 次或1h 滴入, 或Alb 05.-2g/kg 循环开始改善 (体温, 纠酸扩容1h后 肤色, 血压, 微循环) 循环改善欠佳 3:2:1液10ml/kg.h, 滴至休克纠正( 其中 多巴胺 5-10-20ug/kg.min, 或加半量 加用血浆/白蛋白 5-10ml/