护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写ppt课件

1、河南省护理文档编写要求、河南省病历编制基本规范实施细则(试行):除门急诊手册、检验或检验单外，一律使用A4尺寸的同一页，3处以上或修订10字以上，应当重写。 (医生的指示是篡改使不得。 内容要准确清楚。 各医生的指示中只包含一个内容，明确记载发行时间，具体到分钟。 护理文件是病历资料的重要组成部分，是护士对护理工作中得到的客观资料进行总结、分析、整理而形成的文字记录。 包括体温单、医嘱单、危重(重症)患者护理记录单、手术护理记录单等。 基本要求：护理文书书写基本要求，护理文书书写基本要求，1，护理文书书写必须客观、真实、准确、适时、完整、规范，用蓝黑墨水、碳素墨水书写，复印的病历资料可以使用蓝

2、或黑油水圆珠笔。 电脑打印的病历应该满足保存病历的要求。 2 .使用电子病历系统时，看护者用自各儿的工号登记，完成并确认护理记录后，系统显示看护者本主儿的签名。 如有记录错误，本主儿必须立即改正。 3 .电子护理文件具有严格的复印、粘贴功能。 同一患者的同一信息可以复制，复制内容必须校正，不同患者的信息不能复制。 写完之后马上印刷。 打印之前请预览，确认数据正确、组装整齐。 护理文书应写基本要求，4、护理文书应使用对外汉语。 通用的外语缩略词和正式的没有中文译名的症状、身体特征、疾病名称等可以使用外语。 5 .护理文件的填写必须规范使用医学术语。 文字清晰，字眼清晰，表达准确，文章通俗，标点符

3、号准确。 6 .在写入过程中发生错别字的情况下，必须用双重线提交给错别字，保留原始记录并能清楚地识别，并写明修改时间、修改者的签名。 不要用擦伤、涂抹、粘上等方法隐藏或去除原来的笔迹。 7 .护理文件全部用阿拉伯数字写日期和时间，以24小时制记录。护理文件写基本要求8、心电监护记录：首次开始监护时记录监护数据，符合栏记录心率(心房颤动：心率/脉搏)、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。 在病情和措施栏里记下节奏。 例如窦性心律、律齐窦性心律、频发室性早搏呈双连律的心房颤动。 以后根据医生的指示和病情化学基密切观察、记录，病情变化时随时记录，病情稳定时按班汇总记录。 护理文件应写基本要求9、输血患

4、者应记录输血前用药、血型系统、血液种类、血量及输血过程观察结果等。 (1)采血前要测量记录患者体温，体温正常不能抽取血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。 记录(0.9%氯化纳金属钍注射液的录入开始时间，记录输血准备。 (3)记录输血开始时间，记录血型系统、血液种类、血液量，以每一分钟15滴的速度输入。 (4)15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应则记录“不输血反应”，根据病情和血液种类调节滴速记录。 护理文件应写入基本要求，(5)观察输血过程，记录输血完成时间，在记录单上显示有无输血反应。 (6)输血结束后，用0.9%氯化纳金属钍注射液冲洗血供器管道。 (7)如果是连续输血，

5、中间用0.9%氯化金属钍注射液冲洗血液供给器配管，按上述要求继续记录。 护理文件应写基本要求10、一般患者应根据医嘱和病情化学基记录护理记录单。 需要记录24小时出入量、时间血压及观察意识、瞳孔者，应按医生指示记录。 11、实习、进修人员不能写护理文件，没有执业证的护士记录的护理文件，应当带着人民教师审查、修改、签名确认。 12、护士长对护士写的护理文件及时审核签名，确保出院、转科患者的护理文件书写规范、及时。对于转科患者，转科在护理记录单上简单写下转科原因，将病历转科到相应科，转科不填入住院评价单，其他评价单按要求继续填写。一、体温片、一、患者入院后，体温片眉栏项目自动生成。 电子体温表上的

6、诊断是在医生填写主页“西洋医学诊断”后自动生成，催促医生立即填写。 (1)眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号码。 年龄： 1月以内者记录到日期，1岁以下者记录到月或几个月的几天，7岁以内者记录到岁或几岁的几个月，7岁以上者记录到岁(2)的日期栏：在各页日期栏的第一天记入年、月、日，其佚只记入日期的新月或一、体温单、(3)住院天数栏：从住院当天开始计数，直至出院。 2、填写手术日期：在体温单线输入手术时间，体温表自动生成手术和手术后天数。 14天内患者进行第二次手术，手术当天显示“手术”，以第一次手术天数为分母，以第二次手术天数为分子等类推。 3、在体温单4042之间的

7、掌门人网格上，用红笔纵向书写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及休假等项目。 手术、分娩、出院除不写具体时间外，其馀时间均采用24小时制，准确得分。1、体温表、4、体温曲线描绘(1)体温数据登录后，自动在体温表的相应位置用“”显示腋温，用“”显示肛温，用“”显示口温，在体温曲线显示画面上选择测定部位，确定体温描绘类型，统一登录时体温曲线显示为蓝色，相邻的体温之间用蓝线连接。 (2)药物或物理降温后测得的体温用红“”表示，如果用相同的时间节点登记“降温前体温/降温后体温”，则在降温前体温的同一纵框内自动生成，表示红色折断线与降温前的体温相关，其次测得的体温用蓝线与降温前的体温相关。1、体温

8、表、4、体温曲线描绘(3)体温低于35 c (包括35 c )时，因体温不上升，在体温曲线项目的相应部位输入“不上升”字符，在体温表上显示蓝色“”。 (4)加入体温重新入院，转入患者，每天测量体温2次，连续测量3天，体温变更为正常每天测量1次。 体温(腋温)为37.5，每4小时测量1次(08:00-12:00-16:00-20:00 )，连续测量3天，体温改为1天测量1次。 体温从37.5连续三天每日变化一次，如果两个图之间有发热或物理降温，除每四小时测量一次并记录在体温单上外，应记录在护理记录单上。 如无护理记录单，记入班级报告，立即通知值班医生和主管医生。一、体温表、四、体温曲线图(四)加

9、上体温手术、干预治疗患者，每四小时测量一次体温，连续测量三天，体温变更为正常每天测量。 危重病人每四小时测量一次体温并记录下来。 (5)测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录表保存2个月。 另一方面，体温表，5，脉搏曲线描绘(1)脉搏数据输入后，自动显示在体温表的对应位置，用红点“”表示，相邻的脉搏之间用红线连接。 (2)脉搏与体温重叠时，在体温符号之外显示红圈。 (3)脉搏短的患者云同步测量心率和脉率，两者之间应充满红色直线。 (4)打开起搏点，在脉搏登录时选择起搏点，在体温图上标有“h”画红色圆圈。 (5)像40脉搏200次/分那样，在下标或上标栏中输入相应的数据，在体温表上用数据显示。 一

10、旦输入了呼吸数据、体温片、血6、呼吸数据的呈现(1)、呼吸数据，就自动生成相应的时间栏。 (2)使用呼吸机的患者，呼吸用黑色表示，在那个时间内在30次横线下加上黑色的笔画，相邻间不连接。 (3)手写时，呼吸用黑点“”表示，邻接的呼吸之间用黑线连接。每分钟的呼吸次数也可以用红笔用阿拉伯数字表示。 一天记录呼吸两次以上的，应在相应栏内上下交替记录。 (4)呼吸和脉搏重合时，在呼吸符号外画红圈。体温票、7、体温票低栏填写要求(1)下栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏、数据以阿拉伯数字记录，仅填写数字，不记录单位。 下一页的住院周数会自动生成。 (2)大小便的次数每24小时记录

11、一次，记录前一天的24小时的次数。 (3)大便以次数为单位。 大便符号：未解大便以“0”表示，人工肛门以“”表示，大便失禁以“”表示，灌肠以“e”表示，灌肠后排便以e为分母，排便以分子表示，例如“1/E”表示灌肠后排便1次，“12/E”表示自己排便1次，灌肠后或排便2次“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。体温表、7、体温表低栏填写要求(4)小便以次数为单位。 失禁用“”表示，留置尿管用“c”表示，“1500/C”表示留置尿管患者的排尿1500ml，留置尿管当天记录患者的排尿次数，次日记录尿量ml数，拔尿管当天记录尿量ml数，次日记录小便次数。 膀胱造灶、肾造灶采用尿管留置显示方法。 (5)出量

12、(尿量、痰量、产水量、呕吐量)、入量记录：根据医生的指示及病情需要，以ml单位填写前一天24小时的次数。 记录出入液量的患者，下午做体温表时，大小便不作有会儿记录。 第二天早上7点，夜班护士24小时总结出入液量时，将小便量和大便次数填入体温表的相应栏。 留置尿管小便记录： 1500/C； 未留置尿管记录： 1500ml .一、体温表、7、体温表低栏填写要求(5)病情稳定，按医嘱只能记录24小时尿量的患者，三测表需要24小时尿量的原始记录，24小时尿液总量记录于体温表。 (6)血压以mmHg为单位每周至少1次。 用Qd、Bid测得的血压应填写相应的日期栏，每天测得3次以上的血压应记录在护理记录表

13、上。 手术当天术前通常要测量一次血压，记录在体温表的相应栏内。 体重以公斤为单位。 新住院患者当天要量体重做记录，不能量体的患者要注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量、记录一次体重，病情危重或卧床不起的患者，在体重栏中填写“卧床”。 住院当天需要记录血压、体重。一、体温表、7、体温表低栏填写要求(8)药物过敏栏应用黑、蓝水笔填写患者过敏药物名称，两种以上(包括两种)药物过敏应记录“多种药物”。 住院期间发生的药物过敏，必须填写当天的日期栏。 二、医嘱单，1 .医嘱须由本医疗机构具有独立执行资格的注册护士签署。 日期采用年、月、日格式，如2010年7月1日，或者在日期的右下方犄角旮旯中用小

14、点分隔，写作2010.7.1。 按照长期医生的指示和临时医生的指示发行的日期，使用日为上、月为下的格式，例如7月1日写成1/7。 病历中的所有时间一律采用24小时制，时间和分别占2位，比如8点30分写成08:30。 2 .所谓长期医生命令，是指从医生写医生命令到医生命令停止为止，有效时间为24小时以上的医生命令。 医生写明停止时间后，医生的指示无效。 临时医生的指示有效时间在24小时以内，应该在短时间内实行，有的必须立即实行(st )，通常只实行一次，有的必须在限定时间内实行，如功夫丙二烯、手术、检查等。 另外，出院、转科、死亡等也列入临时医生的指示。 二、医嘱书，3 .长期预备医嘱有效时间2

15、4小时，必要时使用，医嘱注明停止时间后失效。 临时预备医师指示在医师写医师指示后12小时内有效，根据需要使用，如不到期执行则无效。长期预备医师指示执行后，必须在临时医师指示书上注明执行时间，签名完整名称临时预备医师的指示过期也必须执行，护士用红钢笔在这个医师的指示栏上写“未使用”，签名必须清楚。 4 .执行云同步的医生的指示在上下2栏有署名和执行时间，中间用竖线连接。 不同执行时间医生的指示，用竖线连接使不得。 5 .在进行药物过敏试验时，医生发出某种药物皮试医生的指示，然后加上括弧，护士将皮试结果记入括弧内。 如果结果为阳性，则用红色油墨笔填写“”，如果为阴性，则用蓝色布拉克或碳油墨笔填写“

16、-”来表示。 6 .注意事项医生的指示必须经过医生的签名后才有效。 一般情况下，护士不执行口头医嘱，急救或手术中中医压电石英产生口头医嘱，执行护士必须反复诵读双方确认无误后再执行，然后实际追加医嘱。 抢救危重病人时，必须及时记录抢救记录，或在抢救结束后6小时内追记。 处理医生的指示时，首先要从忙不迭开始慢下来。 也就是说，要执行临时医生的指示，然后再执行长期的医生指示。 对于有疑问的医生的指示，必须确认清楚后再执行。 2 .医生的指示书，2 .医生的指示书，注意事项：医生的指示必须每班每天检查。 每周检查，检查完整名称。 下一班需要执行的临时医生的指示提交班级，并在护士班级的记录上明确记载。

17、医生的指示书中写着，没有必要实行的医生的指示，粘贴，篡改使不得。 医生在这个医生指示的第二个字上要用红笔写“取消”，医生指示后要用蓝(黑)笔签名。 三、手术护理记录单、手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士用于手术患者手术的器械、调味汁等物品的客观记录，应及时完成，各项完整、正确、无遗漏，无错别字。 在空间中可以填写其他手术物品，未使用的手术器械和调味汁空间内用对折角线斜线表示签名可以清楚地识别，不能代替签名。 1、眉栏项目：按科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日、术前诊断、手术名称、麻醉方式、执刀压电石英、手术开始时间、手术结束时间、手术

18、结束时间、三、手术护理记录单、二、手术器械物品计数检查登记：手术器械、梳妆台3、下栏：器械护士、巡回护士的签名。 4、术前访视：药物过敏史、隔离种类和措施、皮肤状况、术前健康教育、造访者签名。 三、手术护理记录表，5、术中护理：静脉穿刺的种类和部位、尿管留置、胃管留置、手术体位及易压迫部位的压疮防止措施、止血器具的使用情况、植入物及植入物器具的使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、进口血液制品的种类、标本输送检查及巡回护士(1)手术敷料仪器计数记录准确，手术前后物品计数一致手术中追加的仪器、敷料应及时准确记录，不得篡改。 (2)仪器物品检查用阿拉伯数字表示登记表内的清分数，书写清楚，用“”表示使不得。 三、手术护理记录单、(3)使用门诊医疗器械时需要登记器械总件数的人体植入器具，应详细填写植入器具的名称、数量，并立即将植入器