营养课件ppt课件

1、.,1,临床营养支持治疗,.,2,营养支持概念的发展,现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。,.,3,近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。 原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（

2、意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。 因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。,.,4,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。,.,5,如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异； 不同脂质的代谢则对于细胞膜

3、的功能和稳定， 各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。 碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。 而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能,.,6,因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,.,7,专家意见,推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见：重症病人的营养支持应充分到考虑

4、受损器官的耐受能力。（E级）,.,8,2003年欧洲报告，有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率下降 营养风险（nutrition risk）的患者，包括消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接受化疗的癌症等患者。,.,9,欧洲营养风险筛查方法,判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。 欧洲营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002评分3的患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用NR

5、S2002来判断患者是否需要接受PN、EN支持。,.,10,营养风险筛查,NRS2002方案采用评分，对NR加以量度，其总分3分者，应立即行营养支持，3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。,.,11,营养风险筛查方案,.,12,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即：1BMI20.5kg/m2? 2患者过去3个月体重下降吗？ 3患者过去1周内有摄食减少吗？ 4患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,.,13,B.营养状态评分（见表）： 表 营养状态评分,营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评

6、分,.,14,围手术期病人的代谢改变,1.能量代谢的变化: 手术应激所致能量代谢较普通病人高30% .蛋白质和氨基酸代谢的变化: 骨骼肌分解，释放大量氨基酸 肝糖异生，支链氨基酸氧化供能(支链按基酸/芳香族氨基酸)下降 肝脏合成尿素增加导致负氮平衡 肝脏白蛋白、转铁蛋白合成合成减少导致低蛋白血症,.,15,围手术期病人的代谢改变,3.碳水化合物代谢的改变 胰岛素抵抗，高血糖 糖异生增加，可能与异生前体物质、胰高血糖素及炎性介质增加有关 糖无氧酵解增加 4.脂类代谢的变化 脂肪分解增加，游离脂肪酸和甘油三脂增加，病人以氧化甘油三脂供能为主,.,16,外科病人营养状况评定：,1.体重 理想体重=身

7、高(cm)-1000.9 正常(40%) 体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(cm)2，18.5-25为正常 2.免疫功能测定 淋巴细胞总数和迟发型皮肤过敏试验,.,17,外科病人营养状况评定：,3.内脏蛋白测定(g/L) 正常 轻 中 重 白蛋白 35-50 28-35 21-27 21 转铁蛋白 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 1.0,.,18,外科病人营养支持的适应症:,1.已存在中、重度营养不良 2.不能正常进食或营养摄入不足可能持续1周以上者 3.高分解、高代谢状态 4.肿瘤病人行放、化疗时 5.针对创伤、感染和MODS的特殊营养支持,.,19,外科病人营养支持的

8、目标:,1.纠正营养物的代谢异常 2.提供合理的营养底物 3.特殊营养物调节炎症反应和免疫反应 4.特殊营养物促进创伤愈合,.,20,外科病人营养支持的时机:,1.血流动力学稳定 2.水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 3.高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 4.无严重出血倾向,.,21,外科病人营养支持的策略:,1.应激期 高代谢、高分解是不可避免 正氮平衡不可能，也有害 保持蛋白质在合理水平丢失 2.恢复期 提供多于机体消耗的营养物质,.,22,外科危重病人营养支持目的,总目标:供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能

9、，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,.,23,营养支持途径与选择原则,根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。,.,24,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻

10、胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。 这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的RCT荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。,.,25,外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。,.,26,我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用P

11、N方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”,这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。,.,27,选择原则,对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。 总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及

12、费用方面较全肠外营养更具有优势。,.,28,专家意见,推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,.,29,经肠外补充的主要营养素应用原则,【碳水化合物】 碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。 其

13、他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。,.,30,严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。,.,31,总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状

14、态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。,.,32,专家推荐意见：,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）,.,33,【脂肪乳剂】,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。 LCT提供必需脂肪酸（EFA），MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成 ，,.,34,【脂肪乳剂】,

15、中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkgd，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。,.,35,专家推荐意见：,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）,.,36,【氨基酸/蛋白质】：,氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1: 11: 3。 存在全身严重感染病人的研究显示：尽管

16、给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。 ICU病人测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5 g/kgd。,.,37,专家推荐意见：,肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgd，约相当于氮0.20-0.25g/kgd； 热氮比100150kcal:1gN。 （B级）,.,38,【水、电解质的补充】,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠

17、、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。,.,39,【维生素与微量元素】,重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。 但目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。,.,40,专家推荐意见：,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,.,41,特殊营养素的药理作用,谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物

18、，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,.,42,谷氨酰胺在重症病人的应用,临床研究表明，添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用。0.35g/kgd的Gln摄入可降低感染的发生率。 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,.,43,谷氨酰胺在重症病人的应用,最近的一些随机对照临床研究观察静脉补充Gln对急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术后

19、的继发感染的影响，与标准的PN相比，添加Gln的PN，可使继发感染率明显降低，急性胰腺炎病人从52%降低到20%，急性腹膜炎病人从75%降低到23%，外科大手术后从45%降低到27%。虽然上述三组研究的病例数偏小，但值得注意的是，急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术患者一旦继发感染，其病死率将明显增加。因此，条件允许的情况下，急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术的患者可考虑静脉补充Gln。,.,44,专家推荐意见：,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级） 烧伤、创伤及合并肠

20、屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级),.,45,精氨酸在重症病人的应用,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。 此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。 对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间， 一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d。,.,46,精氨酸在重症病人的应用,有研究显

21、示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率。临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。,.,47,专家推荐意见：,添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级） 严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）,.,48,重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。 多项前瞻与回顾性临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低各类ICU重症病人的病死率，特别是外科重症病人，严格血糖控制可使因严重感染导

22、致多器官功能衰竭病人的病死率明显降低，使其它并发症的发生率亦有明显下降，,.,49,目标血糖控制水平,关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。,.,50,在强化胰岛素治疗中应当注意：,由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比。同时伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。 重症病人的营养

23、支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,.,51,专家推荐意见：,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,.,52,生长激素在重症病人的应用,生长激素（Growth Homone，GH）属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。 多项临床研究和基础研究结果表明，在创伤、大手术等状态下，GH可促进蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。在呼

24、吸依赖的机械通气病人，联合应用营养支持和生长激素，可提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间；促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合。 尚有研究表明，rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能。,.,53,生长激素在重症病人的应用,重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关。 因此应避免用于严重应激期的重症病人，感染未控制的重症病人和内稳态紊乱的重症病人,.,54,生长激素在重症病人的应用,对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状态，纠正负

25、氮平衡与低蛋白血症等。应用GH时应注意监测和控制血糖。 GH与恶性肿瘤的关系在体外细胞培养、动物实验以及人体临床研究还存在不同结果和争议，因此用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度。,.,55,专家推荐意见：,渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级） 创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,.,56,精氨酸在重症病人的应用,严重创伤病人中，采用“足够”剂量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化的EN配方似乎可减少脓毒症并发症和缩短住院日。其确切剂量和治疗持续时间尚未确定（CMT2005.1.6.P5-

26、7）。,.,57,.,58,营养支持监测：,白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。 前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。,.,59,食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持,.,60,临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。,.,61,适应症：营养不良患者术前即开始营养支持，术后继续施行。术后7-10天因并发症不能恢复正常饮食者。营养

27、支持方案：术前存在消化功能紊乱的患者，以PN支持为主。PN制剂全合一混合营养液（包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶维生素、微量元素、电解质等）热量25kcal/kg.d.蛋白质0.2g/kg.d.术后营养支持方案与术前基本相同。,.,62,术后早期EN支持： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。 鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。 盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。

28、相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。,.,63,免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。,.,64,胆囊疾病患者术后营养支持,.,65,营养支持要点：术后6h内，10%G.S.静脉滴入，避免进食和饮水，以防发生呕吐或恶心感。此后的晚餐、次日早餐可试进少量软质食物。有证据证实，胆囊疾病术后，早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足优质蛋白、维生素和微量元素的食物，并至少维持2周。术后摄入脂肪20g/d，胆固醇300mg/d. 热量

29、20-25kcal/kg.d. 膳食纤维（DF），选可溶性DF。保证足量饮水。 饮食采用清炖、清蒸方法制备的少渣软饭。 避免油炸、油煎食物十分重要。,.,66,短肠综合征患者的营养支持,.,67,短肠综合征（SBS）指各种病因引起小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者营养需求，而导致水、电解质代谢紊乱及各种营养物质吸收障碍的综合征。其病程临床分为急性期（2月左右）、代偿期（约12年）和恢复期3个阶段。首先产生营养不良，继而器官功能衰竭，终致危及生命。 SBS通过合理的营养支持和肠道康复治疗，可促进残存肠道的代偿，令患者脱离PN，而长期生存，有些患者甚至被治愈。

30、,.,68,营养支持：SBS患者营养支持迄今仍为首选治疗方法。A.PN支持：时机术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱纠正，应立即开始PN，尽早开始可预防营养不良发生。径路常采用颈内V或锁骨下V穿刺置管方式进行，建议选用高质量导管，经约20cm长皮下潜行自前胸壁引出，以防感染并发症发生。,.,69,PN配方：热量：20-25kcal/kg.d. 供能比：糖60-70%，脂肪30-40%。建议采用中、长链脂肪乳（MCT/LCT）代替LCT，以免加剧肝损害和免疫功能抑制。蛋白质：0.15-0.20g/kg.d. 建议用平衡型氨基酸作为氮源。水、电解质：补充常规钾、钠、氯和液体，加额外丢失

31、液体量。维生素，微量元素：适当供给。注意：定期作生化指标检测和营养状况评价。,.,70,PN支持过渡到EN支持应尽可能早脱离PN过渡至EN甚至经口进食。撤离PN必须注意：满足患者每日热量与液体量摄入；注意微量元素补充，腹泻便量过多者补锌，镁常补充；EAA和水溶维生素常补充；末端回肠切除50-60cm者要终生补充VitB12。,.,71,EN支持：EN实施越早越能促进肠功能代偿。若使用不当可加重腹泻，达不到营养支持的目的。因此，EN时选择营养制剂和摄入方式尤其重要。营养制剂：SBS早期采用短肽、单糖和FA为主要成分的EN制剂无需消化可被小肠吸收。SBS后期选择整蛋白型的EN制剂。摄入方式：EN可

32、口服，亦可经放置的细鼻饲管；用输液泵持续缓慢滴入。注意：EN可逐渐添加碳水化合物与蛋白质混合物，从低容量、低浓度开始，逐渐提高输注速度和浓度，以免加重腹泻。EN早期，患者营养不足部分通过PN补充。,.,72,C.膳食治疗： SBS患者，膳食治疗对残存肠道的代偿十分重要。 膳食治疗始于恢复期，由EN逐渐过渡到经口饮食为主，EN与普通饮食的比例视患者消化吸收情况而定。 如经口饮食每周体重下降0.5kg以下，则表示残存肠道功能已康复或代偿。如经饮食无法维持体重和营养状况，推荐PN，每周补充2-4次。 研究发现，病情稳定1年，并已耐受经口饮食者，可不限制脂肪摄入，液体和固体食物也不必分开。,.,73,

33、重症急性胰腺炎的营养支持,.,74,重症急性胰腺炎（SAP）病程长（2-3月），并发症多，病死率高。患者可能接受多次手术，随时受脓毒症威胁，各器官功能处于极脆弱状态。营养支持的原则： 强调营养支持须符合机体患病时代谢变化的规律，以保护器官功能为前提。营养支持的时机和方式：A早期即病程前3-5天治疗重点： 此时，患者处于应激高峰期，高分解状态，即使营养支持亦不能进入合成代谢。治疗重点在于调整内环境，包括改善微循环状态，提高供氧，抗感染，纠正水电解质和酸碱失衡等。,.,75,B.病程前2周内基本上采用PN方式：“低热量供给”的原则2000kg/kg.d.较合适，以防加重肝脏功能受损。PN同时补充足

34、量外源性胰岛素严格控制高糖血症PN后高血糖症发生率更高更严重，各种感染并发症发生率显著增加。热量物质选择主张采用糖脂混合能源，糖：脂=12：1。如患者高脂血症（TG6mmol/L），建议慎用或禁用脂肪乳剂。 PN实施的意义在于胃肠道充分休息，胰腺外分泌大减，对控制病情有积极意义。肠屏障功能的保护PN后肠黏膜发生萎缩，肠屏障功能障碍，其后果导致细菌和内毒素移位，引发毒血症或肠源性感染。临床大量研究证实，静脉输入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)具有防止肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能的良好作用。,.,76,C病程2周可考虑将PN逐渐改为EN方式： 此时，大多数患者肠功能可望恢复，为

35、试行EN合适时机。最常用EN途径鼻肠管，其前端在Treitz韧带以下30cm，以防EN制剂返回十二指肠刺激胰腺分泌出现病情反复。肠屏障功能的保护不强求EN全部替代PN，只需输入EN总量10%-20%就能恢复作用。EN与PN联用，可满足营养需求，易于施行，并发症少。其他EN途径： 内镜下空肠置管（PEJ）； 术中空肠造口管均可酌情采用。,.,77,肝硬化病人的营养支持,.,78,患者营养状况： 大标本临床调查发现：肝硬化病人大都处于高代谢状态，能量需求增加。营养不良发生率高达27%-87%。其中，代偿期占30%，失代偿期占80%。营养支持方案：代偿期：通常无需限制蛋白质摄入。 热量：30-35k

36、cal/kg.d. 蛋白质：1.2g/kg.d.失代偿期：供给充足而合适的蛋白质和热量，避免热量过剩带来的严重后果，包括高糖血症，高渗性病变，脂肪肝等。,.,79,热量：目前推荐 无应激状态病人30-35kcal/kg.d. 应激状态病人25-30kcal/kg.d.甚或更低。 （如手术后、感染、消化道出血等） 热源物质： 葡萄糖180-200g/d. 输注速度3-3.5mg/min. 中、长链脂肪乳（MCT/LCT）1g/kg.d.输注速度0.1g/min. （其代谢迅速，氧化彻底，不在肝内沉积，被认为是肝硬化或肝功能不良患者理想的热源物质。） 蛋白质：目前推荐 无肝性脑病1.0-1.2g/

37、kg.d. 有肝性脑病0.6-0.8g/kg.d. （病情控制后或治疗结果良好者可适当加量）支链氨基酸（BCAA）制剂可调整肝性脑病患者血浆BCAA与芳香族氨基酸（AAA）比值，改善脑病症状有良好效果。,.,80,营养支持方式：首选经口饮食；EN支持；PN支持。PN支持适用于患者胃肠功能障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化道出血；等待肝移植终末期肝病（ESLD）及严格限制液体量患者。注意：应避免长时间PN支持，因其存在损害肝功能的危险。,.,81,慢性肾病患者的营养支持,.,82,慢性肾病（CKD）患者都可能存在不同程度的一股脑眼不良，严重影响透析患者疾病的进程和生存时间。有研究证实，血浆

38、白蛋白4.0g/dl. 死亡率明显升高；营养不良影响肾功衰患者的预后。判断营不良存在的指标：体重理想体重80%；血浆白蛋白4.0g.dl；前白蛋白29mg/dl； 转铁蛋白200mg/dl；胆固醇150mg/dl； IGF-1300mg/L.,.,83,营养支持方案：A尽可能通过增加进食解决营养不良状况，必要时采用管饲的方法。 BPN支持： 其总量占全良1/3，待机体适应后，逐渐增加剂量至全量的1/2-1/3。一般实施1周后休息一段时间。 专家推荐，透析中肠外营养（IDPN），即血透从血液回路中输入各种营养物质，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每周3次IDPN可加速蛋白合成，减少蛋白分解，扭转负

39、氮平衡，有效降低营养不良发生和死亡率。,.,84,营养制剂的选择：脂肪乳剂选20%-30%MCT/LCT（低容量、高热量、肾功能不全时，其清除率不受影响，而LCT则明显降低）用量占总热量30%。输注时间持续12-14h以上。如最新的SMOF脂肪乳剂，含大豆油、中链TG、橄榄油和鱼油。氨基酸制剂选8种必需氨基酸（EAA）和组胺酸特配而成，供肾病患者专用。（可保证EAA，同时减少氮代谢产物，减轻肾脏负担）。用量一般40 g/d.（以防引起血氨基酸、血氨浓度异常升高和代谢性酸中毒甚至昏迷）。普通氨基酸制剂难满足EAA需求，且使血浆NEAA浓度进一步升高，导致氮代谢产物增加。钙和维生素慢性肾衰患者常有

40、血磷增高，血钙下降，维生素缺乏，因此应限制磷，增加钙和水溶维生素输入，慎用脂溶性维生素，以防体内蓄积产生毒副作用。,.,85,2型糖尿病患者的营养支持,.,86,能量：目前推荐，总能量中，蛋白质10%-20%；糖、脂80%-90%，其中饱和脂肪酸（SFA）10%、多不饱和脂肪酸（PUFA）10%；单不饱和脂肪酸（MUFA）和糖60%-70%。体重和血脂正常者：供能比，脂肪30%，其中SFA10%，PUFA10%，MUFA10%-15%；胆固醇入量200mg/d.。LDL-C高者：供能比，SFA7%；胆固醇入量200mg/d.。TG和VLDL-C高者：供能比，SFA7%，糖50%，MUFA适量增

41、加。 Parillo atal 荟萃分析结果表明，MUFA替代SFA可降低血浆LDL-C和胆固醇（A级证据）。 蛋白质：目前推荐，0.8-1.0g/kg.d. 糖尿病肾病者0.6g/kg.d.Garg atal 研究表明，DM患者摄取蛋白质并未导致BG浓度升高。,.,87,糖类摄入不应忽视两个相关因素：A.血糖指数（GI）：一个更具营养学价值的概念。GI等级: 低55，如无淀粉的水果和蔬菜GI相对低；中55-75，如豆类和未加工谷类GI中等；高75，如精制谷类和土豆，GI相对较高。 低GI食物消化道内停留时间长，吸收率低，Glucose释放缓慢，BG反应峰植低。 高GI食物进入胃肠后消化快，吸

42、收率高，快速引起BG应答。B.血糖负荷（GL）：指食物GI植与其糖类含量的乘积。GL 是定量评定某食物或某总体膳食升高餐后BG能力的标准方法。 研究显示，GL增高是成人发生2型DM和绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。高GL与低HDL-C水平呈正相关。,.,88,膳食纤维（DF）；目前推荐 20-35g/d。 有研究表明可溶性DF50g/d。可显著降低餐后BG。荟萃分析表明，大量可溶性DF可显著降低LDL-C，轻度降低HDL-C.对TG无影响（A级证据）。抗氧化剂：目前学者们认为，能充分摄取平衡膳食DM患者无需额外补充抗氧化型Vit和微量元素。,.,89,体重标准： 理想体重（IBW）公式.

43、IBM(kg)=身高（cm）-105或身高（cm）-100 0.9 合理体重（RW）：DM患者在短期内实现并长期维持的体重水平。 体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。中国成人BMI：正常范围18.5BMI24.0。 超重：BMI24.0，肥胖28.0。临床实践中，中、重度肥胖DM患者维持“理想状态”难实现，与IBW相比，RW的人更现实。,.,90,饮食建议：保证每日膳食种类多样性，强调个体化原则为饮食控制的基础。即每日一定量主食，蛋青1个，鱼肉及豆制品150-200g，青菜500g，低糖水果200g,少盐（6g/d）,植物油（MUFA）25-30g,进餐定时定量。注意有规律的、有

44、氧运动，对控制体重、BG、BP和血脂至关重要。,.,91,2型DM患者的EN： 胃肠功能允许的DM患者，不能摄食或摄食不足，应首选EN。EN较少引起高BG反应。 DM型EN制剂：糖类含量较低，多为复合糖如淀粉和糖原配方。脂肪由LCT和MCT提供。（MCT 生酮作用强于LCT，不宜于酮症酸中毒患者）MCT应用1周，需补充LCT，其供能比3%-4%。MUFA用量可增高，其供能比50%，并添加可溶DF。蛋白质可来自整蛋白，短肽和游离氨基酸（FAA）。,.,92,老年癌症患者的营养支持重在防止营养状况恶化,.,93,老年癌症患者更缺乏肌肉储备量，脂肪储备相对较多，缺乏抗应激能力。其营养低下（Under

45、nutrition）与单纯饥饿者在根源上有显著不同，故临床营养支持无法显著改善营养指标。 目前，临床上存在NR或已发生营养不良的老年癌症患者均给予营养支持。常用营养方案：热量：30-35kcal/kg.d。脂肪：占总热量30%-50%。蛋白质：1-2g./kg.d。（氨基酸）,.,94,临床随机研究证明： 无论患者基线时营养状况如何，接受谷氨酰胺（Gln）的PN支持，可降低感染发生率。胰腺癌患者接受W-3FA治疗后，体重增加，部分免疫指标好转。 结论：Gln和W-3FA等对肿瘤患者有益。,.,95,慢性危重病病人的营养支持,.,96,慢性危重病（CCI）病人约占所有危重病人5%-10%。这些病

46、人都依赖营养支持。通过精心治疗，许多病人可脱离机械通气，完成健康计划。营养支持策略总体原则：供氧最重要；所有时间都提供充足营养；BG维持在近于正常水平；多器官受累采用特殊营养药治疗有帮助。EN支持：胃肠道功能良好者都采用EN支持。基本原则：EN支持尽可能提供所需能量和蛋白，不足部分PN支持补充。建议优先提供充分的蛋白质支持器官功能、创伤愈合和免疫功能的代谢需要。,.,97,肠道营养配方：半营养素喂饲食品含水解蛋白，不含纤维或长链脂肪酸。所有CCI病人开始都需要。这种配方，氨基酸吸收和胰岛素反应较好，大便排出量减少，内脏蛋白贮存改善，住院日缩短。总热量：20-25kcal/kg.d。全身感染急危

47、重病人27.5Kcal/kg.d.蛋白质：1.2-1.5g/kg.d,宜逐渐加量，避免BUN升高80-100mg/dl：血氨升高70-100mg/dl。益生菌：其应用可减少或清除潜在的肠道致病菌和毒素，调节肠道免疫功能，促进细胞调亡，促进肠道康复所需营养素间相互作用。,.,98,PN支持：仅用于呼吸监护病人，单纯EN支持难满足代谢需要。热量：相对较低非蛋白热量PN（10-15kcal/kg.d）。蛋白质：高氮（1.2-2.0g/kg.d.氨基酸）。,.,99,强化胰岛素治疗： CCI病人中应激性高BG和原有DM发生率高。危重病人用胰岛素严格控制BG水平（维持在4.5-6.2mmol/l；80-

48、110mg/dl）与脓毒症及其相关器官衰竭、多发性神经病、死亡的发生率下降相关。有人认为强化胰岛素治疗的益处源于BG持续正常和胰岛素直接抗炎作用。 临床实践中，正常BG可通过如下方式实现：中效胰岛素ih. 6-8h 1次，联用短效或速效胰岛素4-6h 1次予以校正。胰岛素ih难以控制BG者，可持续静脉滴注胰岛素治疗，须每日检测BG，以便调整剂量，防止低BG反应。,.,100,营养药物： 低蛋白血症性营养不良在大多数CCI病人中存在，而基本营养治疗只是“支持”病人内在适应性代谢机制，因此试用营养药物治疗者在提高病人康复机会。,.,101,CCI病人营养药物,.,102,营养支持需关注的问题：,.

49、,103,A.再喂饲综合症： 慢性或严重消耗性营养不良病人，再次摄入碳水化合物时，通常发生再喂饲综合症。其特征：急性低磷酸血征；氧输送障碍；急性容量扩张；钾、镁、VitB1耗竭；心肌损伤。建议： 最初总热量1000kcal/d.第1周内每天检测1次电解质，病情稳定后才缓慢增加热量至目标水平。,.,104,B.营养过剩： 非蛋白能量提供超过机体代谢能力时会产生热量供应过剩。其不良后果包括：诱发高TG血症、高BG、高胰岛素血症：液体过剩；肝功能和免疫功能障碍；CO2生成过多，呼吸功能受损；心功能失代偿。 蛋白过多摄入不良发应：氧化脱氨率增加，导致血氨过多或氮质血症，产生高渗性脱水和高钠血症。建议： 常规测定血、尿液尿素氮和血氨水平，以评估蛋白质摄入是否合适。,.,105,危重病人肠外肠内营养支持宜注意的若干问题,.,1