糖尿病肾病的诊疗ppt课件

1、.1，糖尿病肾病，2，更新糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病概念糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病治疗。3，30年间DN的累积率最高可达40，10年，如果出现微量蛋白尿，2025，1型糖尿病，2型糖尿病，糖尿病肾病发病率，糖尿病肾病发病率2010。4，更新糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病概念，糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病治疗，5，糖尿病肾病，传统概念糖尿病肾病(DN) 2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病肾病(DKD)糖尿病肾病(diabetic glomerulopathy)kdo qi clinical practice guige lines and clinical practice reco

2、mmendation s for diabetes and chronic kidney diseans DIS，2007，49(2 sun，6，糖尿病肾病(DKD)，DKD定义包括尿白蛋白排泄率提高：(1)微量蛋白尿：肾功能稳定(肾功能稳定)，national kidney foundation . kdo qi clinical praction，7，定义尿白蛋白排泄异常，尿白蛋白排泄变异性大，至少两次以上样品结果(首选早尿，检查间隔滞留前24小时内体力活动，感染，发烧，充血性心力衰竭，明显高血糖，妊娠，明显高血压，尿路感染，血尿均增加)，8，箭头表示阶段之间的切换，向后箭头表示患者可以在

3、此阶段停留更长时间。指向死亡的箭头的宽度表示在这个糖尿病肾病阶段患者死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程，9，糖尿病肾病的检查和诊断，糖尿病患者每年都要检查糖尿病肾病。第一次检查从(1)1型糖尿病诊断后5年(A级证据)开始。(2)诊断2型糖尿病后(b级证据)。鉴定应包括(1)测定点尿标本的尿白蛋白/肌酐比率(ACR) (B级证据)。(2)测量血清肌酐水平，估算肾小球滤过率(eGFR) (B级证据)。36个月后ACR复查，ACR增加2次，排除尿路感染，蛋白尿诊断(B级证据):(1)微量蛋白尿：ACR为30300mg/g。(2)大量蛋白尿定义为ACR300mg/g。糖尿病患者的CKD可能是DKD，也

4、可能不是DKD。10，2型糖尿病患者发生白蛋白尿的情况比较复杂，只有约40%的患者肾脏活检病理显示1型糖尿病患者的典型病理变化约30%的患者活体检查结果正常或几乎正常。其他30%患者的小管间质病变、血管和/或小球硬化性病变的严重性增加，但与经典的糖尿病肾小球病变不同。总的来说，目前1型糖尿病患者中确立的肾脏结构功能之间的联系仍然适用于2型糖尿病患者，但这种联系的准确度相对较低。具有典型糖尿病肾小球病变的微量蛋白尿或蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降最快。11，在大多数糖尿病患者中，以下情况下肾病是因为糖尿病： (1)存在大量蛋白尿(B级证据)。(2)伴有糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病患

5、者10年以上(A级证据)的微量白蛋白尿。在以下情况下，应考虑肾病的原因非糖尿病(B级证据)。(1)糖尿病视网膜病变不足。(2)GFR迅速减少。(3)蛋白尿或肾病综合征迅速增加。(4)顽固性高血压。(5)有活动性尿沉渣。(六)其他系统疾病的症状或征象。(7)给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后，23个月内将GFR减少30%，12，糖尿病肾病分期，莫根森根据T2DM的病理生理过程，将糖尿病肾病分为5期。期间：肾小球高灌注，高滤过，肾脏肥大期GFR增加，肾脏活检没有明显的组织病理损伤。吉日：正常蛋白尿尿尿蛋白质排泄率(UAE)20ug/min或30mg/24h，G

6、FR增加或正常，肾小球基底膜(GBM)增厚，系膜基质开始增加。期间：早期DN，微量蛋白尿UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大体正常，GBM增厚和系膜基质明显增加，发生部分小球结节硬化。期间：林爽DN，大量白蛋白尿期UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管堵塞，肾小球动脉硬化，玻璃状改变，肾小球部分丢弃。v期：ESRD期(尿毒症)GFR进行性下降，末期10毫升/分钟，大量蛋白尿，肾小球被广泛硬化和丢弃。13，2020/7/15，Mogensen DN分期的评价特征大致反映了DN发展过程中病理变化、GFR和蛋白尿排泄率之间的关系。以尿蛋

7、白排泄量为主线，IV期GFR从100%下降到25%(30%)以下。每个林爽阶段都没有GFR的诊断触点。大学本科教材第6版：III期：早期肾病，微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率在20199ug/min继续。IV期：临床肾病，尿白蛋白持续200 ug/min(300mg/24H)，GFR下降V期：尿毒症大学本科教材第7版：III期：早期肾病，微量白蛋白尿发生，即尿白蛋白排泄率为20199ug，14，DKD根据新的分类方法、活检结果将DKD分为4类。严重程度最低的肾小球基底膜增厚无系膜扩张，系膜基质结节增加2级硬度(2a)或重症(2b)的系膜扩张，美国肾病学会杂志2010年2月18日在线发表，15，2

8、020/7/15，16、更新慢性糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念，最新ADA指南糖尿病肾病的低血糖治疗。18，美国糖尿病协会(ADA) 2013年糖尿病标准化诊断治疗指南，19，20，2007年糖尿病及慢性肾病临床实践指南2012年糖尿病及慢性肾病临床实践指南(KDOQI)，21，简介，糖尿病和慢性肾病临床实践指南(KDO QI)，21，简介纳尔逊和KR。Tuttle两位主席共同承担的是糖尿病并发慢性肾病患者的第一个指南。22，目录，血糖调节，血压调节，血脂调节，营养治疗。23、控制血糖，建议7%糖尿病(包括DKD)糖化血红蛋白的控制目标，预防和减缓伴随CKD的糖尿病微血管并发症(1A)有

9、低血糖危险的患者不推荐7%糖化血红蛋白控制目标。(2C)，2012版，2007版，24，血糖控制，25，控制血压，26，调节血脂，推荐降低LDL-C的药物(他汀或他汀联合艾塞替米韦)(1B)接受透析治疗的糖尿病患者，他汀药物治疗(1B)，27，营养疗法，不推荐28。JNC8(美国高血压指南)秋山幸二意见表，2014年。29，33、34，成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表(包括糖尿病肾病患者的血压控制目标)。35、36、更新糖尿病肾病的流行病学、糖尿病肾病概念，更新糖尿病肾病最新ADA指南、糖尿病肾病治疗、严格的血糖控制，对糖尿病肾病有明显的好处。控制好血糖，可以有效地预防糖尿病肾病的发生

10、和发展。糖尿病肾病要加强血糖早期良好的血糖控制。对预防和治疗微血管病变有后续作用。血糖控制可以改善ESRD预后，降低死亡率。39，糖尿病肾病血糖控制目标，40、肾功能正常的情况下，所有口服降糖药如果轻度或中度肾功能不全，根据情况，胰岛素(首先)和肾脏排泄不足的药物，特别是中后期患者应停用口服降糖药，选择胰岛素治疗。糖尿病肾病的蛋白尿可以通过胰岛素强化治疗大大改善。糖尿病肾病不同时期低血糖方式的选择。41，糖尿病肾病患者的胰岛素治疗，42、正常人的胰岛素代斯，Fig. 1胰岛素和C肽的代斯去除，内源性胰岛素主要在肝脏分解，肾脏在分解C肽和外源性胰岛素中发挥更大作用。DIG Obesity and

11、 Metabolism，10，2008，811823，43，GFR20ml/min胰岛素剂量应减少25%。GFR小于10ml/min时胰岛素剂量应减少50%，肾功能衰竭时胰岛素去除应减少，预混合胰岛素是个人对治疗反应经常监视和调节的原则，即速效胰岛素类似物。45、血压控制、血压升高不仅是加快糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要危险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加明显，收缩压力超过140 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的患者，肾功能每年减少13.5%，而收缩压力140 mmHg是每年肾功能下降的速度1%。46，血压控制目标：糖尿病患者的血压控制

12、目标为140/90 mmHg，年轻患者或合并肾病的血压控制目标为130/80 mmHg。降压药物的选择：ACEI或ARB在糖尿病肾病中起到调节血压、减少蛋白尿、减缓肾功能进展的作用，目前治疗糖尿病肾病的药物中林爽证据最多，被推荐为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者更喜欢其中之一，不能忍受的时候，作为其他替代方法使用，在使用过程中要监测血清肌酐和血钾水平。如果ACEI或ARB降压效果不好，可以同时使用钙通道阻断剂(CCB)、噻嗪或利尿剂、受体阻断剂等抗高血压药。47，纠正脂质代谢障碍的高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，还通过低密度脂蛋白胆固醇(L

13、DL-C)作用于肾小球系膜细胞的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者会发生肾病综合症和肾功能衰竭，进一步加重高脂血症。因此，积极纠正糖尿病肾病患者体内脂肪代谢紊乱，对糖尿病肾病也具有重要意义。48，血脂控制目标值：糖尿病肾病患者血脂干预治疗接触点：血液LDL-C 3.38MMMOL/L (130MG/DL)，甘油(TG)2.26 mmol/L(2000 mmol/L)脂质降压药的选择：研究表明，他汀类药物可以减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能下降，所有糖尿病患者建议首选口服他汀类药物，TG上升时首选贝特类脂肪药。2型糖尿病患者常见的复合性

14、高脂血症。在大量使用单脂肪药时，不良反应增加，为了提高脂肪调节治疗的投标率，经常需要同时应用多种脂肪调节剂。(圣雄甘地、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂)他汀类和贝特类的结合：复合高脂血症可以考虑由单用他汀类或贝特类的未达标者联合治疗两种药物。49，2型糖尿病患者经常患有混合性高脂血症。在大量使用单脂肪药时，不良反应增加，为了提高脂肪调节治疗的投标率，经常需要同时应用多种脂肪调节剂。(圣雄甘地、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂、脂肪调节剂)他汀类和贝特类的结合：复合高脂血症可以考虑由单用他汀类或贝特类的未达标者联合治疗两种药物。目前有证据表明两种药物合理结合是安全的(ACCORD已经被证明是安全的)，但除非是严重的复合性血脂异常，否则一般要用单药治疗。必要时仔细结合，但剂量要小。两种药分别按时服用。当他汀类和贝特类结合时，更喜欢匹诺贝特。50，肾脏替代治疗GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病肾病患者，如果条件允许，可以选择肾脏替