交口药店换证资料

1、 西安市临潼区交口供销合作社药店换证材料2014年09月30日西安市临潼区交口供销合作社药店换证材料目录序号主要内容页码1关于换发药品经营许可证的申请2药品经营（零售）许可证换证申请表3营业执照、药品经营许可证副本复印件4地址位置、营业场所平面布局图5营业场所使用权证明复印件6企业人员花名册7企业法定代表人资料或企业负责人资料8企业质量负责人、驻店药师资料9企业质量管理文件目录 10企业设施设备目录11GSP认证证书复印件12企业自我保证声明13授权委托书14药品经营许可证正副本原件关于换发药品经营（零售）许可证的申请西安市临潼区食品药品监督管理局： 西安市临潼区交口供销合作社药店药品经营许可

2、证于2014年11月23日到有效期，我药店需要继续经营，根据药品管理法和药品经营许可证管理办法中相关规定特向贵局申请换发药品经营（零售）许可证。 申请人： （企业盖章）2014年9月30日药品经营（零售）许可证换证申请表申请单位：西安市临潼区交口供销合作社药店 隶属部门： 西安市临潼区交口供销合作社 填写日期： 2014 年 09 月 30 日西安市食品药品监督管理局制申请事项 换发药品经营（零售）许可证 申请企业名称 西安市临潼区交口供销合作社药店 申请企业地址 西安市临潼区交口街道 申请企业许可证号 陕DB029M079 所属行政区 临潼区 经办人姓名 王稳兴 经办人固定电话 029- 经

3、办人移动电话 企业基本情况企业名称西安市临潼区交口供销合作社药店经营方式连锁 零售注册地址西安市临潼区交口街道仓库地址无所属区域临潼区药品经营许可证号码陕DB029M079GSP认证证书号码C-SHX11-经营范围中药材中药 化学药制剂中成药生化药品抗生素中药材中药饮片生物制品（除疫苗） 职务姓名学历职称或职业资格身份证号法定代表人企业负责人王利平大专药士质量负责人王稳兴中专从业药师营业场所使用面积及库房面积营业场所使用面积()库房面积（）80无企业从业人员情况姓名学历所学专业职称或执业资格职务或岗位王利平大专药学药士企业负责人 验收员王稳兴中专医学从业药师质量负责人 驻店药师养护员郑亚茹高中

4、 采购员 营业员主要设施设备情况设施设备名称规格及型号数量计算机配备西药货架 柜台14套品牌DELL空调小鸭1电脑 打印机DELL1套管理软件财贸通升级版电冰箱容声1干温温度计1是否联网是灭蝇灯1企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写驻店药师、采购员、验收员、养护员、中药调剂员、营业员驻店药师一览表姓名性别身份证号职称执业资格学历电话王稳兴男从业药师中专备注：企业人员花名册填报单位: 西安市临潼区交口供销合作社药店 填报时间:2014年9月30日序号姓名年龄学历专业职称岗位1王利平25大专药学药士企业负责人验收员2王稳兴51中专医学从业药师质量负责人驻店药师 养护员3郑亚茹50高中 营业员 采

5、购员45678910企业自我保证声明西安市临潼区食品药品监督管理局：我单位郑重声明，严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定，并承诺：1、我单位及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法第76条、第83条规定的情形；2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、企业质量管理负责人无违法违规记录；3、我单位所提交的各项资料均真实有效，我单位为材料的真实性承担全部法律责任。特此证明申请人签字：（企业公章） 2014年9月30日 授权委托书委托人：姓名 性别 年龄 身份证 受托人：姓名 性别 年龄 身份证 本人工作繁忙,不能亲

6、自办理药品经营（零售）许可证企业负责人变更的相关手续,特委托 作为我的合法代理人,全权代表我办理变更工作中相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人: 年 月 日 西安市临潼区交口供销合作社药店设施设备清单序号名称型号数量备注1西药货架柜台142空调格力13电冰箱容声14干湿温度计15服务设施等6电脑DELL17打印机兄弟1西安市临潼区交口供销合作社药店质量管理文件目录1、药品进货和验收质量管理制度2、药品陈列管理制度3、药品销售及处方调配管理制度4、拆零药品管理制度5、药品养护检查管理制度

7、6、含麻黄碱类复方制剂质量管理制度 7、卫生和人员健康管理制度8、服务质量管理制度9、药品不良反应报告制度10、不合格药品管理制度11、质量管理工作检查考核制度13、负责人岗位职责13、质量负责人职责14、营业员岗位职责15、质量验收职责16、养护检查职责17、计算机信息化管理制度西安市临潼区交口供销合作社文件临交供发201413号关于任命王利平等同志任职的通知根据新版GSP要求，经我社研究决定，现任命：王利平同志为西安市临潼区交口供销合作社药店企业负责人。王稳兴同志为质量负责人、驻店药师一职。特此通知西安市临潼区交口供销合作社2014年7月10日西安市临潼区交口供销合作社文件临交供发201412号关于免去王稳兴等同志职务的通知根据新版GSP要求，经我社研究决定，现免去：王稳兴同志西安市临潼区交口供销合作社药店企业负责人一职。特此通知西安市临潼区交口供销合作社2014年7月10日