CRT心电图异常的识别和处理

1、CRT心电图异常的识别与处理,主要内容,CRT起搏的工作原理 CRT电极植入部位 心室不同部位起搏的心电图表现 CRT异常心电图分析,心衰患者心脏运动不同步发生率高,左束支阻滞在心力衰竭患者更常见,8%,24%,38%,正常,左室功能不正常,中重度心衰,房间 房室,左-右心室,室内,心力衰竭 vs CRT,CRT,改善左右心室 室间同步性,改善 房室同步性,改善左心室 室内同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,双室起搏电极位置,单心房 右心耳 双心室 右心尖 冠状静脉分支(左心室),1，心侧静脉

2、 2，心侧后静脉 3，心后静脉 4，心中静脉 5，心大静脉,心脏静脉解剖,心大静脉,心侧静脉,后侧静脉,心中静脉,心后静脉,心脏静脉,后面,前面,侧壁基底部,室间隔基底部,尽量选择侧或后静脉分支 采用组织多普勒技术评价最迟激动部位 -选择相应位置的分支血管 不推荐心尖部或靠近间隔部起搏,Rx,靶静脉的选择,视频,左室电极放置,右心起搏电极放置,视频,不同起搏部位心电图表现,CRT相关心电图判断,图形变化（4种） 双心室起搏心电图； 右心室起搏心电图； 左心室起搏心电图； 自身心电图；,自身心律 vs双心室起搏,右室心尖部起搏图形,左心室起搏,双心室起搏图形,CRT治疗应关注的内容,CRT疗效

3、起搏系统检查：确认起搏系统工作正常 CRT 发放情况：最大化双心室起搏 心律失常情况：房性、室性心律失常影响起搏比例,CRT起搏心电图异常的表现,1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,左心室起搏异常病例,患者男性，64岁，因扩张性心肌病，心功能III级，完全性左束支阻滞住院，行CRT植入术,患者自身心率心电图,CRT植入术后心电图,CRT术后胸片,三个月随访心电图,处理方

4、法： 手术重新复位,3个月随访左室电极脱位,CRT起搏心电图异常的表现,1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,左室起搏极性为LV tip to RV ring 时 LV阈值测试时，需观察阳极环现象 ECG表现： 当单独左室起搏/高输出时，出现双心室起搏图形,阳极环夺获,阳极环夺获,阳极环刺激,LV Only Threshold Test,BiV Anodal Stimul

5、ation,LV Only Capture,间歇性LV/BiV 阳极环夺获,CRT起搏心电图异常的表现,1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,远场P波感知,左室电极感知心房激动（左房） 在ECG QRS之前出现心室感知 改变心室感知灵敏度可以消除过感知,远场P波感知,CRT起搏心电图异常的表现,1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导

6、致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,心室感知反应（VSR) 在心室感知事件时尽量保证双室起搏 快速AV传导时依然双室起搏 AF发作模式转换为DDI/VVI时，感知到心室事件时给予双室起搏,心室感知事件降低CRT疗效,心室感知反应(VSR),心室感知反应,VS,BiV paces,VSR paces,心室感知反应(VSR),心室感知反应,为什么要心室感知反应 (VSR)?,原因： 在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏，从而不能进行CRT治疗. 益

7、处： 确保对传导感知的事件进行CRT治疗.,临床结果 41名患者 , 37 人(90%) 在1个月将VSR 打开:,InSync III Marquis OUS Clinical Study 2002-2003, data on file.,心室感知反应,CRT起搏心电图异常的表现,1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,左室自动阈值管理,临床问题 在两次随访之间LV阈值可

8、能发生变化 优势 确保CRT的发放 最小化膈肌刺激 简化随访 观察LV表现,确保持续的心脏再同步治疗,阈值确定,Left Ventricular Capture Management,44,节律和稳定性检查,测量和测试,阈值确定,节律和稳定性检查,测量和测试,可以在DDD, DDDR和VVIR模式下运作 在程控的脉宽下测试 在稳定性检查时分析12 周期 频率稳定 (R-R 变异 85 bpm不能启动) 如果不稳定，LVCM测试安排在 30分钟后 如果LV极性程控为 LV tip-RV ring 或 LV ring to RV ring, 当有阳极环刺激出现时，LVCM 程控为OFF,节律和稳定

9、性检查,测量和测试,阈值确定,Left Ventricular Capture Management,45,LVP,RVS,LV,RVS,RVS,测量 LVP-RVS 间期,测量 AV 传导间期,AP,AP,45,LV-RV 传导测试,AV 传导测试,LV-RV和AV 传导测试,LV-RV 传导测试,AV 传导测试,节律和稳定性检查,测量和测试,阈值确定,Left Ventricular Capture Management,46,失夺获后，升高幅度直至确认夺获,阈值成功确定了? (3 支持周期/测试周期),Support,Test,Support,Test,Rhythm and Stabil

10、ity Check,Measurements and Tests,Threshold Determined,Left Ventricular Capture Management,47,LVCM 运作方式概述,CRT起搏心电图异常的表现,1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,病例-室性早搏降低心室起搏比例,患者女性47岁，胸憋、心悸6年住院 心电图室频发室性早搏，holter示室性早搏2.7万 UCG示左室61mm，EF值28.5% 诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能级；甲亢,心电图,QRS=156ms,超声心动图,CRT-D术后胸片,CRT-D术后-频发室早,心室起搏比例降低,室性早搏处理,1.射频消融治疗 2.药物治疗,一年后随访,一年后随访,阵发房扑降低心室起搏比例,患者资料 1.患者女性，62岁，发作性胸闷、心悸5年，加重伴发作性晕厥一周来院 2.诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常：阵发房颤，房扑，尖端扭转性室速。,患者资料,术前心电图,窦性心律,心房扑动,CRT-D术后心电图,CRT