病例讨论及急性肾损伤的指南学习

1、1、临床病例讨论以及AKI的指导方针学习，刘娜同经济高等院校附属东方医院肾内科，2、病例、患者、男性、44岁，交通事故2011-2-14医院外行“全身麻醉下两侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”、手术顺顺利利，取出2-的33元手术中放置的下腔静脉临时过滤烟嘴，使用碘必乐3月15日至拉肚子3日，45次/日，接受抗感染治疗。 对3-22scr373.6mol/l、尿蛋白2、镜检红细胞球3 /HP进行了调查。 查3-28scr602mol/l，病程中无少尿，4-1开始治疗IHD，4-24收入我院。 既往无高血压、糖尿病史。 3、体格检查和辅助检查、检查：无明显异常。 检查：血常规中嗜酸性细胞0.0910

2、9/L，Pro(2)，镜检红细胞球3 /HP，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋白定量： 944 mg。 肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。 双肾超声波检测：双肾形态正常，右肾11046 mm，左肾11258 mm。 3，4，问题1，根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断成立吗？ a .是b.no，4，5，急性肾功能故障的命名史，2012 KDIGO，6，以前称为急性肾功能衰竭(ARF )，由于各种原因两肾排泄功能在短时间(数小时到数周)内迅速减退，AKI/ARF的定义多样，文献报道了数十种。 急性肾损伤(acute kidney injury，AK

3、I )，关于ARF/AKI的定义， 2004年ADQI提出急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF )急性肾损伤(acci )命名的AKI )“衰竭”“损伤”部分患者已发生不同程度的急性肾功能异常， 未进入肾功能衰竭阶段的意义更恰当地反映疾病的基本性质对早期诊断和早期治疗有更积极的意义，2012 KDIGO，Risk Scr0.3mg/dl为基线值50，尿量0.5ml/kg/h6hr，Scr200300%，尿量0.5 ml/KL dl或Scr300%或4患者进行肾脏替代治疗，无论其SCr或尿量水平高低，均诊断为肾功能衰竭，2005年AKIN关于AKI分期标准，10，200

4、5年，肾病全球预后改善组织(kidney disease 3360 improve 定义： 48 h内血肌酸酐上升绝对值26.5 molL(0.3 mgdl )； 或者，肌酸酐比上一次上升50 (增加1.5倍)，明确或估计其发生在前7天内，或持续6h尿量0.5 mlKgh。 关于2012年kdigoAKI的定义，11、问题1、根据临床表现和实验室检查结果，aki的诊断成立吗？ a .为b.no，11，12，解析，该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，近1周无基线Scr，参考2-25Scr50.3mol/L，3-22Scr373.6mol/L。12，13，问题2，这个患者属于AKI的哪个期

5、限？ A. 1期B. 2期C. 3期、13、14、2012年有关kdigoAKI的等级诊断标准、15、解析、15、16、aki诊断指标问题、血清肌酸酐(SCr )受年龄、性别和人种及自身肌肉、食物等的影响48小时无明显变化， 肌酸酐的变化与GFR的微小变化无关，可以代偿，50%肾功能丧失SCr明显升高需要确定基础肌酸酐水平，临床上实际上无法识别急性肾损伤中的损伤部位，存在17，AKI诊断指标问题。 尿量入水量饮食：茶、咖啡、酒泌尿道是否通畅的药物影响(利尿剂)非显性缺损(气温、体温)型，18，AKI病程，、SCR/BUN上升之前对损伤部位(血管球、血管球、肾间质)的监测干预或治疗效果进行判断，

6、需要透析吗病死率及预后体液中稳定存在，易检查(血和尿)肾脏特异性合成(损伤部位的发生)，AKI诊断的理想标记物，20，AKI诊断新的半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C )肾损伤分子1(KIM-1 )中性白血球明胶酶相关脂质载体蛋白(ngation 白细胞介素18(IL18 )纳金属钍氢交换子3(NHE3 )、N-乙酰-d肾损伤分子1(KIM-1 )、23、中性白血球明胶酶相关载脂蛋白(NGAL )、24、白细胞介素18(IL18 )为前炎症因子，缺血时损伤的近端小管受尿AKI患者的尿中IL18比肾前性氮血症、 泌尿道排出的移植肾功能延迟恢复患者尿中专一性高，假阳性少灵敏度低，但作

7、为预测AKI严重度和病死率的独立指标，25，NHE3存在于近端小管顶膜和髓幅上升支粗段细胞球中，在正常人尿中未能检出。 尿NHE3浓度可用于区分肾小管坏死和肾前性氮血症及其他原因引起的肾功能衰竭，但检查复杂，各种AKI的NHE3阈值不明NAG主要分布于近端小管，尿NAG的升高见于多种AKI。 其分泌细胞增加预示着刷状缘损伤的其他肝脂肪酸结合蛋白质、角化细胞球诱导趋化因子(KC )、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白(Hsp72 )等，有某种病因所致AKI的诊断指标，26，标志物的临床应用，AKI病因复杂， 提示病变多样性的任何生物标记物都不能准确诊断AKI，不同的病变需要建立诊断标志，或者结合多个

8、标志诊断AKI的可能性更大的新型生物标记物需要大型的临床研究，以验证目前AKI是基于Scr和尿量的变化。 27，问题3，该患者的AKI病因可能是什么a .肾前性b .肾性c .肾后性，27，AKI病因诊断，28，29，解析，患者存在的AKI危险因素：肾前性：创伤、手术、拉肚子、感染肾性：抗生素、造影剂a.b .无、30，31，解析最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎、系膜增生性肾炎并发新月体形成(1/9)。根据32、33、问题5、临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，明确诊断了患者在急性肾损伤3期、急性间质性肾炎、系膜增生性肾炎合并新月体形成(

9、1/9)、药物治疗方面应采取什么方案。 a .不用药，继续观察b .大量补液和利尿剂c .糖皮质激素治疗，33，34，AKI防治，初级预防： AKI风险发生，AKI发生预防，老年人糖尿病慢性肾功能衰竭白蛋白血症动脉血管疾病，基础状况高风险环境，造影剂抗生素化疗药物NSAIDs 35、AKI防治、二级预防：减少首次损伤，防止再损伤，维持最佳血压(SBP85mmHg，MAP65mmHg )的心输出量液体疗法，建议采用改善肾血流的药物调节肾代谢，不降低36、KDIGO指南AKI的防治对于AKI风险或发生AKI的患者，如果没有失血性休克的证据，建议使用等张溶液，而不是开始治疗胶体扩张血管内容量，对于发

10、生AKI风险或AKI的血管源性休克患者， 建议补液和云同步联合应用提高血压的药物，不使用茶碱和诺德帕姆预防，并建议NAC与静脉注射等结晶溶液联合预防，37，KDIGO指南就AKI的防治问题探讨利尿剂、低剂量多巴胺、非诺德帕姆建议不使用心房纳米金属钍尿肽和重组人胰岛素生长因子2低剂量多巴胺、非诺德帕姆、心纳米金属钍肽、rhIGF-1不建议治疗AKI。 3避免使用氨基糖苷类、传统制剂赤霉素b等肾毒性药。 4治疗用药的接触剂量必须适应AKI时药物代谢动力学的变化。 5急进性血管球肾炎、急性间质性肾炎等治疗AKI，除治疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规范。考虑到38、39、治疗方案、患者急性间质性肾炎并

11、发新月体形成，糖皮质激素治疗2011-5-6甲基泼尼松龙160mg、VD、1/d3d 2011-5-9泼尼松龙30mg、1/d IHD要继续吗？ 改成CRRT吗？ 40、41、KDIGO关于AKI患者RRT治疗方法的选择，以持续性和断续性RRT作为AKI患者治疗的补充手段对血流动力学不稳定的患者，不使用标准的断续RRT，对伴随急性脑损伤或其他病因引起颅内压上升或广泛脑水肿的AKI患者42、RRT治疗方案考虑到患者容量不过多，血流动力学仍然稳定，给予IHD治疗，42、43、RRT模式的选择，包括与IHD相比，CRRT具有血流动力学稳定、溶质去除率高、能去除炎症介质、有利于营养等诸多优点44 CV

12、VHD、CVVHDF、SLED、HRRT各种透析模式的优缺点仍有待进一步研究，至今还不能证明CRRT对比IHD发展了近10年的RRT模式有益，采用多种血液净化技术， 交替治疗时间的ATN课题组观察17个中心112例的RRT指征：容量负荷过剩70代谢性酸中毒23高钾元素血症9进行性氮血症34，BUN 6535mg/dl例并非重症尿毒症，而是RRT开始治疗的时间节点， RRT开始治疗的时间节点临床上常见的AKI透析指征：液体负荷过多(肺水肿)伴高钾元素血症(血清钾元素6.5mmol/L )代谢性酸中毒(血pH7.15 )症状的重症低纳金属钍血症(血清纳金属钍120mmol/L )尿毒症症状：心包炎

13、、脑病高分解毒物中毒等)，47、 KDIGO: AKI患者的RRT开始治疗的时间节点是，如果存在威胁生命的水、电解质和酸盐化学基紊乱，就应该开始紧急RRT。 并不是仅根据BUN和肌酸酐的阈值来决定是否开始RRT，而是更广泛的临床背景、RRT可改善的疾病状态有木有以及实验室检查的变化趋势，48、RRT停止治疗的时间节点、RRT停止时间节点没有统一标准近年来的研究表明， 以下指标是终止因素尿素肌酸酐降低血流动力学稳定电解质状态，尿量可能增加的KDIGO: AKI患者终止RRT治疗的时间节点，当内在肾功能已经恢复到满足患者需要，或RRT与治疗目标不再一致时， 50，CRRT的接触剂量早期研究表明，在CRRT中，高剂量(35 mlkgh )比低剂量(20 mlkgh )的AKI患者死亡率低，以便停止RRT治疗，不使用利尿剂来帮助肾功能的恢复，或者缩短RRT的疗程51、RRT临床存在的问题，Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Jan； 20(1):76-84、重症AKI患者开始RRT的最佳适应证或最佳时间节点尚不清楚，没有证据显示单模式RRT与患者生存或肾功能恢复的改善