压疮课件-上传.pptx

1、压疮的护理与护理质量控制,？,什么是压疮,答 案,压疮的定义,后来有一些日本学者认为引起压疮最主要的因素是压力所造成的局部组织营养物质缺乏，有人建议改用营养型溃疡 。,1950年有学者提出关于褥疮（Decubitus Bedsore）的概念：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。,压力性溃疡（pressure ulcer)2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装

2、置的病人。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。,目前被最广泛承认的压疮定义,压疮的好发人群及部位,长期卧床者 脊髓损伤者、瘫痪 慢性神经系统疾病 各种消耗性疾病 老年人 营养不良低白蛋白血症 大小便失禁者 骨折患者 缺乏维生素 全身缺02,好发人群,仰卧位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,侧卧位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,俯卧位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,坐位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,“预防压疮发生”被一直认为是最经济的压疮护理手段。 2008年卫生部提出的中国患者十大安全目标之一：防范与减少压疮的发生。,那么， 如何预防压

3、疮,？,预防压疮,压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。,现代压疮风险评估及预防原则,患者入院,选用合理评估表进行压疮风险评估,评估内容 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养 摩擦力和剪切力,遵循现代预防原则进行压疮预防护理,阶段性压疮风险再评估,预防压疮,评 估,预 防 压 疮 的 流 程 图,预防措施,效果评价,目的,方法,内容,预防压疮,预防压疮评估的目的： 进行有效科学的正确评估，识别病人所有的压疮高危因素，区分高、中、低危险等级，为制定相应的预防措施做准备。,返回,预防压疮,预防压疮评估的方法： 主要采用与病人及其家属交流、营养指标测量、观察和应用计分表进行综合测评。,返回,预防

4、压疮,预防压疮评估的内容：,返回,局部性因素,感觉 营养 组织灌溉状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 精神心理因素,压力 剪切力 摩擦力 潮湿,全身性因素,1、压力（Puessure） 压力是压疮发生的首要因素。 力学原理显示：一个固体施加一定作用力必须产生一个力量相等，方向相反的反作用力。 当人体坐在轮椅上或者卧在床上，人体的重力可对床产生压力。相反，床同时对人体产生大小相等，方向相反的压力。接触点面积越小，局部压强越大。,局部因素,评 估,机 理,压力若超过正常 皮肤毛细血管压力,淋巴 滞留蓄积,压疮形成,可阻断毛细血管对 组织的血流灌注,引起内皮细胞损伤及血 小板聚集， 形成微血栓,当压

5、力超过正常毛细血管关闭压32mmHg，一定时间（2h)后就会造成局部组织缺血，低氧血症，酸中毒，水肿以及坏死。当然，毛细血管关闭压有个体差异，其数值与血管结构皮下脂肪的厚度，血压以及一般健康状况有关,压力： Daniel经组织学检查发现 肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或 200mmHg、16h后发生坏死。 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相 符，即皮肤未破溃或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。,局部因素,评估,压力对组织影响的总结： 1、首先损害发生在骨隆处部位的肌肉组织； 2、不可逆损害的压力的时间鉴定；Dinsd

6、ale认为，9.33kPa压力连续受压大于2h，皮肤皮下组织即可发生不可逆损害； 3、肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死； 4 、形成压疮的压力与时间成正比，随着压力时间的延长，压力的增加，对组织的损害就越大； 5、老年人卧床骶尾部平均压力比年轻人大，同样的卧床时间，老年人更容易发生压疮。,评估,局部因素,评估要点： 1）卧床的方式 2）时 间 3）翻身的方法及间隔时间 4）肢体活动能力 5）骨突部皮肤的颜色、弹性 6）手术麻醉时间,局部因素,评 估,2、剪切力（Sheating Force） 剪切力是引起压疮第二位因素，有两层组织 相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所

7、造成的，是由摩擦力与压力相加而成。 与体位有密切关系。人在半卧位时，骨骼及深层 组织由于重力关系向下滑动，皮肤和表层组织由 于摩擦力的缘故，仍停留在原位，这样两层组织 产生相对移位的剪切力。 剪切力可显著增加垂直压力的危害 扭曲的血管在较小压力下即可发生血流阻断， 100g/cm2剪切力可使血管完全闭塞所需压力降低50%， 从而诱发压疮。 剪切力持续30min以上即可造成深部组织的不可逆损害。,局部因素,评 估,2、剪切力（Sheating Force）,局部因素,评 估,产生的条件：1）仰卧病人床头抬高，30以上； 2）半卧位身体下滑； 3）坐轮椅病人身体前移； 对皮肤的危险：1）切断较大区

8、域的血流供应； 2）组织氧张力下降； 3）持续30min以上要引起深部组织受损害； 评估要点：1）高危人群的卧床时间； 2）身体下滑的趋势程度； 3）家属及病人对剪切力的危害的知晓程度。,3、摩擦力（Sheating Force） 产生的条件： 1）搬运病人时，拖拉的动作 2）床铺不平整，有渣屑 3）皮肤表面多汗、潮湿 4）平凡过度清洁皮肤或过度使用爽身粉 评估要点：1） 翻身的次数 2） 动作 3）床单情况 4）病人清洁度及潮湿度,局部因素,4、浸渍,局部因素,评 估,产生条件：1）大小便失禁； 2）大汗淋漓或多汗； 3）伤口大量渗液； 4）大面积烧伤病人的创面渗液； 对皮肤的影响：1）改变

9、皮肤的酸性，正常的皮肤pH值4.25.6； 2）皮肤脆弱； 3）皮肤松散，弹性和光泽度均下降； 4）细菌在皮肤上生长； 评估要点：1）大小便失禁的状况； 2）伤口渗液量。,5、感觉 通常脑出血、昏迷病人20h内可发生压疮。,全身因素,评 估,机理： Rodriguez从组织代谢的角度研究提示失去神经支配的皮肤组织代谢发生了改变。 1）胶原蛋白是皮肤中的主要抗张力成分，它的合成减少将使皮肤变得不耐摩擦而易破损。 2）血液循环障碍还造成合成胶原蛋白的辅助因子如丙种维生素缺乏，致胶原蛋白合成进一步减少。,6、组织灌注状态,全身因素,评 估,1）组织血流灌溉不足引起组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵

10、抗力下降。 2）心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、吸烟均受影响。 3）吸烟是发生压疮的重要危险因素： 4）吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮发生率及严重程度成正相关。 5）如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著降低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转。,1）体重下降：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。 2）体重过高：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血压循环；活动困难，床上翻身等容易受拖拉。 3）营养不良的病人更容易引起压疮。 组织厚度并不一定是决定的因素 足底部虽然只有一薄层组织覆盖，但却有一种抵抗变性力适应性极好的血管。 骶部和臀部尽管有相当厚的软组织覆盖有较宽的支

11、撑面积，但其血管却不适合支撑重力，这意味着即使相当轻的压力也能迅速引起压迫性缺血。,全身因素,评 估,7、体重,1）体温高时：为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上 浸渍和摩擦的可能性增大。 2）体温低时：机体关闭外周循环，由于受压区域血供减少，导致压疮形成。,评 估,8、体温,全身因素,精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁病人因忽视对皮肤的护理易发生压疮。,9、精神因素,预防措施、护理干预,1、首先减压： （1）体位改变：定时翻身被认为是最经济而有效的减压措施。 （2）翻身技巧：侧卧成30角 （3）俯卧位：可减除90%骨突部位所 承

12、受的压力，而且能改善肺部功能。,预防措施、护理干预,2、减压用品：气垫床，水床，海绵垫，小垫子，小枕头，减压垫，悬浮床等。 局部使用敷贴。,1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能缓解压力，不建议使用。,预防措施、护理干预,悬浮床能100%预防高、中危病人发生压疮。 气垫床不能100%的防压疮。 连续卧气垫24小时不翻身，仍有36.5%的压疮发生，只能延长翻身的时间，46小时翻身一次。 交替式的充气垫每隔6分钟充气一次，才能达到100%的防压疮。,预防措施、护理干预,3、减少摩擦力和剪切力： 使用吊床或床单翻身来避免摩擦力和剪切力。 瘫痪和体质虚弱者抬高枕头30。 半卧位或坐位时间每次时间

13、控制在30分钟内。 4、保护皮肤：勤洗皮肤，勤换衣裤被褥，勤观察， 进行膀胱训练， 进行排便和皮肤护理。,预防措施、护理干预,5、改善营养：增加蛋白质的摄入，补充维生素C、A。,预防措施、护理干预,6、健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治理护理的一般知识，让病人和家属变被动为主动，积极参与自我护理。,效果评价,环节效果评价,应用Braden计分表估计，动态评估计分，每个病人作自身对照，如果预防干预后危险性计分较前有明显提高，或呈逐渐提高趋势，说明危险因素的危险性正在降低或解除，因此可以认为缓解效果有效；

14、反之，则为无效，需要查找无效的原因，修正计划，采取对应措施，逐个解决。,效果评价,终末效果评价： 在病人出院时或死亡时评价有无压疮发生。,1）无压疮发生为有效指标之一。 2）对发生压疮者则不能简单有无效来评价，需要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪些是难以避免的，以便总结经验教训，对以后的预防护理起警示作用，这也是有意义的结果。 3）对群体预防的终末效果评价指标则应用压疮发生率来表示，预防后压疮发生率下降是有效指标，反之则也要查找原因。,护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,I期压疮的特征,临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整,压疮的分期及治疗：,病理损害仅累及皮

15、肤的最表层表皮层,压疮的分期及治疗：,I期压疮的处理,透气性薄膜、薄的水胶体敷料、减压敷料,定时变换体位,皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情,目的：减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛,期压疮的特征,临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）,压疮的分期：,病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织,压疮的分期：,期压疮的特征,临床表现为全层皮肤缺损局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害,病理损害累及皮肤全层，但筋膜未损,压疮的分期：,IV期压疮的特征,临床表现为全皮层缺损，伴有肌肉骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成,病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼,、期压疮的处理

16、,清创：自溶性、外科（剪刀/手术刀）、机械（冲洗）、化学、生物清创 清除坏死组织及异物，减低感染机会， 有助于准确的评估伤口，促进伤口愈合,压疮的预防措施,外科手术：植皮、皮瓣转移,各种敷料的使用,水泡的处理：注射器抽吸渗液，溃疡贴,、期压疮的处理,机械性清创,、期压疮的处理,自溶性清创,、期压疮的处理,机械清创过程,可疑深部组织损伤期压疮的特征,伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现,压疮的分期：,局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或有血疱,可能会发展成一层薄的焦痂覆盖,即使接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃,可疑深部组织损伤期压疮的处理,压疮的分期：,无血疱、黑硬者，选择水胶体敷料,完全减压,有血疱、黑硬者，无菌剪开疱皮，彻底引流，使用泡沫类敷料覆盖保护,密切观察发展趋势，好转者23天更换敷料，恶化者依据、期治疗原则处理,不可分期压疮的特征,只有彻底清创后才能测量 伤口的真正的深度， 否则无法分期,压疮的分期：,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆盖,不可分期压疮的处理,压疮的分期：,生理盐水清洗伤口,压疮的预防措施,外科清创,难切除焦痂和腐肉 可用无菌刀片在表面划痕后， 使用水凝胶+外层保湿敷料溶解,伤口的测量：,伤口的测量：应当使用工具，而不能目测