支气管哮喘sssppt课件

1、. 1、支气管哮喘、贝多芬1770-1827、邓丽君、邓丽君、 5、柯受良谢霍锋、柯受良谢霍锋、因哮喘和医生无力而死于维也纳支气管哮喘之一全球哮喘感染率差异较大：新吉兰特的：11%欧洲的： 13.5%太平洋岛屿： 65%中国的：1%-4%*，普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*中国哮喘患者约1500万# 全球保守估计至少有一种哮喘)是多种细胞球(如嗜酸细胞、肥大细胞、t细胞球、中性白血球、呼吸道上皮细胞球等)和细胞组分参与的呼吸道慢性炎症性疾病。 该慢性炎症引起气道反应性增加，通常广泛而多样的可逆性气流受限，可引起反复发作性喘鸣、气喘、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间和清晨发作、激化，许多患者可以

2、自行缓解或治疗。 全球哮喘防治创议(GINA )。 GINA现在成为治疗哮喘的重要指南。 哮喘的病因和刺激因子，1 .遗传因子多基因2 .致敏原花粉、尘螨、真菌、毛皮3 .呼吸机感染4 .有害瓦斯气体涂膜剂5 .职业性因子化学工业6 .吸入饮食因子鱼、虾、蟹、卵、牛奶7 .药物因子阿司匹林8 .空气因子二氧化硫9 .冷气10 .运动过剩11 .气候变迁12 .精神因子忧郁恐慌13 .内分泌因子月经、宫内孕、二，发病机制(1)免疫学机制(2)气道炎症气道慢性炎症是哮喘的本质(3)气道高反应性(ahr ) airwayhyperresponsiveness (4)神经机制，(1) 可被认为是免疫和

3、抗变态反应抗原的IL-10和IL-13淋巴细胞-IgE-多种细胞球产生介质-气道收缩、炎症Immediate asthmatic response，激活(2)的相互作用构成复杂的网络，气道反应性提高，气道收缩、黏液如组织胺、前列腺素(PG )、白三烯(LT )、血小板激活因子(PAF )； 嗜酸细胞趋化因子(ECFA )、中性白血球趋化因子(NCFA )、血栓素(TX )、内皮缩血管肽1和基质金属蛋白酶(MMP )、转移生长因子(TGF-)、黏附分子(AMs )、 炎症介质拮抗药炎症介质合成阻化剂神经源性炎症阻化剂IgE合成阻化剂细胞因子阻化剂融合因子阻化剂通道开放剂磷酸二酯酶同工酶抑制剂(1

4、)、(2)、(3)、(4)、(5)、(6)、(7)、(8)、(9)、(10 )、(11 )、(11 )、(12 )、(13 )、(14 )、(15 )、(16 )、(17 )、(17 )、(18 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(18 )、(19 )、(19 )、(18 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(19 )、(1 神经机制、双肾上腺素能受体功能下降胆碱能神经机能亢进非肾上腺激素促胆碱能(NANC )神经失调、哮喘的本质气道炎症平滑肌痉挛哮喘患者的气道、Barnes PJ、平滑肌痉挛、病理、支气管壁增厚

5、、粘膜肿胀、纤毛上皮细胞球脱落、杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。 气道上皮下有肥大细胞、肺泡宏命令噬菌体、嗜酸细胞、淋巴细胞和中性白血球浸润。、支气管平滑肌层肥厚、气道上皮细胞球下线纤维化、基底膜肥厚等引起气道重构，临床表现，一、症状为伴发作性喘鸣音的呼气性呼吸困难或阵发性胸闷和咳嗽。 哮喘症状几分钟内发作，经过几小时到几天可以使用支气管扩张药或自我缓解。 有时候咳嗽是唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。 夜间及上午发作和恶化多为哮喘的特征之一。 有些运动时呈现胸闷的咳嗽呼吸困难。 (运动性哮喘)。 二、有生命体征、广泛的喘鸣音，呼气音延长，非常严重的哮喘发作，未出现喘鸣音，称为寂静胸(silent

6、 chest )。 心率增长迅速，奇脉、胸腹异常运动和噻菌灵。 非发作期常规体检无异常。 实验室及其他检查，(1)痰液检查较多嗜酸粒细胞。 (二)呼吸功能检测l .通气功能检测：哮喘发作时呈现梗阻性通气功能故障，双支气管激发试验，激动剂可诊断为乙酰甲基胆碱，组织胺如FEV1下降20，激发试验阳性。 3支气管扩张试验沙丁胺醇等，如FEVl比给药前增加15，其绝对值增加200ml，可诊断为扩张试验阳性。 4PEF及其变异率测定昼夜(或上午和下午) PEF变异率20、(3)动脉血瓦斯气体分析严重发作时PaO2可降低。 PaC02降低，pH升高，提示呼吸性碱中毒。 如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞

7、严重，缺氧加重，出现C02潴留，PaCO2升高，显示呼吸性酸中毒。 (4)胸部x线检查发现哮喘发作早期两肺透射亮度增加，留心存在呈过度膨胀状态的气胸和纵隔气肿等并发症。 (5)专一性致敏原的检测1 .体外检查可检测患者的专一性IgE，2 .体检皮肤致敏原检查：指导避免致敏原接触和脱敏化作用治疗吸入致敏原检查：该检查有一定的危险性，在体检中应尽量防止抗变态反应。 诊断一、诊断标准1 .哮喘、气喘、反复胸闷或咳嗽，多与致敏原、冷空气、物理、化学刺激、细小病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长。 3 .上述症状可以通过治疗缓解，也可以自行缓解

8、。 4其他疾病所致喘鸣、气喘、胸闷、咳嗽除外。 5临床表现不典型者(无明显喘鸣或体征)至少需以下3项之一：支气管激发试验或运动试验阳性支气管扩张试验阳性； 昼夜PEF变异率20。 符合l4条或者4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘分期及病情严重程度等级，1急性发作期是指气喘、咳嗽、胸闷等症状发生或激化，多由呼吸困难、接触或治疗致敏原等刺激性物质引起。2慢性持续期在大半天内仍出现不同频率和(或)不同程度的症状(喘鸣、咳嗽、胸闷等)，3缓解期治疗或未治疗症状，体征消失，肺功能恢复至急性发作前水平，并维持4周以上，哮喘暴发期：严重程度等级，轻度、中度哮喘急性发作程度诊断标准(p 0. 05

9、 ) 哮喘急性发作分度的诊断标准(2)，哮喘慢性持续期的严重程度分级，第1级：间歇发作出现症状每周不到1次暂时性恶化的夜间症状不到2次PEF或FEV1大于/等于80%的预期值，PEF/FEV1变异率小于20%的第2级：轻度持续症状可影响每天小于1次的运动和睡眠，夜间症状超过每月2次的PEF或FEV1大于/等于80%的预期值，PEF/FEV1变异率为20-30%，第3级：中等持续每天有症状。 影响活动/睡眠的夜间症状大于每周一次的PEF或FEV1占预期值的60-80%，PEF/FEV1变异率30%第4级：重度持续每日症状。 频繁恶化的夜间症状频繁，体力活动受到限制，占PEF或FEV1期望值的60

10、%，PEF/FEV1变异率30%，鉴别诊断，一是心源性哮喘为左心力衰竭二，哮喘型慢性支气管炎并发哮喘三，支气管肺癌四，变态反应性肺浸润性病灶为热带嗜酸细胞增生症，单纯性肺病，并发症：气胸， 纵隔气肿、肺不张慢性支气管炎肺气肿肺源性心脏病、哮喘治疗中的问题是，长期反复发作症状逐渐恶化需要急救或住院肺功能逐渐降低的药物副作用，哮喘控制特罗尔的定义，最少(理想，无)哮喘症状，夜间症状最少(不太)哮喘发作(恶化) 包括急诊最少(或不)所需要的运动PEF变异率20% (接近)包括正常PEF最少(或不)的药物不良反应在内，Global Initiative for Asthma 2002、治疗、一、致敏原

11、二、药物治疗哮喘治疗用药物主要分为两类1 2肾上腺素能受体激动剂(简称2接纳体激动剂) 2接纳体激动剂主要通过作用于呼吸机的2接纳体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸酶(cAMP )含量，减少游离Ca2，松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 交感神经释放去甲肾上腺素，去甲肾上腺素激活肾上腺素能受体，腺嘌呤核苷酸环化酶催化剂释放，增加cAMP含量，抑制肥大细胞球的脱粒，松弛支气管平滑肌，增强黏液去除功能的长双接纳体激动剂是氟吗啡(formoterol )、沙门氏酚(salmeferol ) 用药方法可采用吸入，也可采用口服或静脉注射，包括定量气溶胶传播(MDl )吸入、干粉吸入

12、、持续雾化吸入等。 优先吸入法、副作用：心悸、骨骼肌震颤等、2抗胆碱药吸入抗胆碱药(异丙基吉卜赛人酰胺、ipratropine bromide )是胆碱能(m接纳体)拮抗药，能阻断节后迷走神经路，降低迷走神经兴奋性，扩张，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度， 放松支气管平滑肌，口服：包括氨茶碱和康特罗尔(缓释)菲林，其安全有效浓度为6-15ugm1，氨茶碱静脉注射首次接触剂量为4-6mg/kg在0.25mg(kgmin )以下的副作用为恶心、呕吐、心动过速、心律不齐、血压降低及多尿(二)特罗尔哮喘发作的此类药物主要治疗哮喘的呼吸道炎症，消炎药1糖皮质激素被称为目前特罗尔哮喘发作的最有效药物。 主要

13、作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞2接纳体的反应性。 常用吸人药物有倍氯米松(beclomethasone，BDP )、布地奈德(budesonide )、氟替卡松(fluticasone )、口服剂：泼尼松龙、泼尼松龙。 静脉给药：氢化可的松、甲基泼尼松龙、双白三烯(LT )调节剂可以通过调节LT的生物活性来发挥抗炎作用。 也有扩张支气管平滑肌的作用。 半胱氨酸LT受体拮抗剂，如zafirlukast)20mg，每日2次，或孟德尔卡斯特10 mg，每日1次。 三色氰苷类酸钠金属钍及尼多金属氧酸盐金属钍为非糖皮质激素抗炎药物。 可以部分抑

14、制IgE介导的肥大细胞球释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。 4其他药物酮蒂芬(ketotifen )和新一代组织胺Hl受体拮抗剂阿司他唑、曲尼司特、氯雷定、三、急性发作期的治疗，1 .以轻度每日时间节点吸收糖皮质激素(200500ug BDP )。 出现症状时吸入短效2接纳体激动剂，可以间歇地吸入人。 效果差时，可加入口服双接纳体激动剂特罗尔片或少量的茶碱特罗尔片(200mgd )，或异丙基溴胺气溶胶传播等抗胆碱药物吸入。 2中度吸人接触剂量一般每日为500-1000 ug BDP，有规律地吸入2接纳体激动剂，或联合抗胆碱能药物，吸入或口服长期2接纳体激动剂。 也可口服LT拮

15、抗药，如不能缓解，可持续雾化人2接纳体激动剂(或用抗胆碱能药吸入)，或口服糖皮质激素(60mgd )。 必要时可以静脉注射氨茶碱。 3、从重度到重症持续雾化吸入人2接纳体激动剂，合并抗胆碱能药，或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，口服LT拮抗药。 静脉滴注琥珀酸氢化可松、甲基强的松和地塞米松等糖皮质激素(接触剂量参照前)。 病情经特罗尔缓解后(一般为35天)，改为口服。 注意维持水、电解质的平衡，纠正酸碱的不平衡，pH为720，并发代谢性酸中毒时，应适当补充碱施行氧治疗，病情恶化不能纠正氧亏损时，应进行无创或有创机械通气。严重程度Step1间歇发作，每日无需联合特罗尔药物，其他选择方案，哮喘长期联合特罗尔治疗方案(成人) GINA 2002年，严重程度Step2轻度持续，每日联合特罗尔药物吸入荷尔蒙激素(200-500gBDP或等剂量，其他选择方案为茶碱、 或缓释色泽甘甜的哮喘长期联合特罗尔治疗方案(成人) gina于2002年，持续严重程度Step3中等，每日联合特罗尔药物吸入荷尔蒙激素(200-1000g BDP或等用量)，再加上长期吸入型2接纳体激动剂，形成其他选择方案吸入荷尔蒙激素(500-1000g BDP或等用量) 再加上缓