心身医学 浙大课件.ppt

1、心身医学 (Psychosomatic Medicine),浙江大学 姜乾金 2011年5-6月,教 材： * 姜乾金主编：心身医学卫生部十一五规划教材，人民卫生出版社，2007 参考教材： * 姜乾金主编：医学心理学-临床心理问题指南全国8年制规划教材配套教材，人民卫生出版社，2006 * 姜乾金主编：医学心理学（第2版）全国八年制规划教材，2010,教师信息 姜乾金 教授、主任医师 * 中华医学会心身医学分会第二、三届副主任委员 * 浙江省医学会心身医学分会第一届主任委员 * 浙江省心理卫生协会心身医学主任委员 * 国家级精品课程负责人（2006-2010） * 全国医学心理学8年制规划教

2、材主编 * 浙江省高等教学成果一等奖（2001） * 浙江省高等教学名师奖（2003） * 研究方向心身医学；心理压力理论与应用,课时安排,绪 论,补充1：心理现象示意图,科学心理学,补充2：科学心理学具备的条件,补充3：典型案例,补充4：心理应激因素与疼痛 （疼痛是心理-生理现象；心理应激因素影响疼痛；慢性疼痛采用应激干预的思路）,第一节 心身医学与心身疾病概念 心身疾病概念 心身疾病(psychosomatic diseases)或称心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。 狭义定义：指心理社会因素在发病、发展过程中起

3、重要作用的躯体器质性疾病，例如原发性高血压、溃疡病。 广义定义：指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。,心身医学概念 心身医学(Psychosomatic Medicine)又称心理生理医学，是研究心身相互关系的科学。 狭义概念，是研究心（心理）与身（躯体、器官）之间的相互关系及其在疾病发生、发展和转归中的作用，其主要实际研究领域是心身疾病。 广义的概念是研究正常和异常的心理与生理之间的相互作用，从而为疾病的多因素发病机制提供科学的理论基础和现代医学的科学研究方法。因此，心身医学是医学的一个分支，是医学、心理学、社会学

4、等多学科交叉的边缘学科。,国外 德国及日本等国对心身疾病很重视。日本心身医学会(1992)经过修订，把心身疾病定义为“躯体疾病中，其发病及经过是与心理社会因素密切相关的、有器质或机能障碍的病理过程，神经症（如抑郁症）等其他精神障碍伴随的躯体症状除外”。,发病率,表绪-l 日本心身疾病分类方法及各类主要疾病,扩展身心反应 被人类认知为威胁最大的疾病，心理反应也最明显，影响也最严重,第二节 心身医学重要性 心身医学重要性 死亡原因越来越与心理因素有关 心身相关的认识越来越深入人心 社会发展导致心理压力越来越大 人们对心理服务的需求越来越高 从医务人员本身利益，通过学习、应用心身知识，越来越得到好处

5、 因此，有关心身医学等知识、方法和应用，前景将越来越好！,第三节 (补充)心身医学临床原则 心身医学临床操作过程,诊断原则 1确定躯体症状。这种症状有明确的病理生理过程或器质性病变基础。 2寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的联系。可能发现某些心理社会因素与疾病的发生发展和症状发作在时间上或逻辑上有密切联系。 3关注疾病症状与心理应激反应的相似性。心身疾病症状发作或加重往往与心理社会刺激因素所引起的心理应激反应有类似性。 4排除躯体疾病和神经症的诊断。,预防原则 对那些具有明显心理素质上弱点的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导加强其健全个性的培养； 对于那些有明显行为问

6、题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，应利用心理学技术指导其进行矫正； 对于那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，应及时帮助其进行适当的调整，以减少不必要的心理刺激； 对于那些出现情绪危机的正常人，应及时帮助加以疏导。至于某些具有心身疾病遗传倾向如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征(如血压偏高)等情况者，则更应注意加强心理预防工作。,心身同治原则 (1)消除心理社会刺激因素：例如因某事件引起焦虑继而使紧张性头痛发作的病人，通过心理支持、认知治疗、松弛训练或催眠疗法等，减轻焦虑反应。 (2)消除心理学病因：例如对冠心病病人，在其病情基本稳定后指导其对A型行为和其它冠心病危险因素进行

7、综合行为矫正。 (3)消除生物学症状：这主要是通过心理学技术直接改变病人的生物学过程，提高身体素质，促进疾病的康复。例如较长期的松弛训练或生物反馈疗法。急性而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅以心理治疗。反之，则重点安排好心理治疗。,作业 1.寻找身边的心身疾病案例 2.思考一下，社会发展了、经济发展了、生活水平提高了，心身疾病对我们健康的影响是否也变小了 3.深层次问题：我们发现，经过近三十年来医学教育的推动，目前已经有越来越多的老资格医学专家，在他们谈到临床疾病的心理社会因素时，“言必称重要”，但为什么目前的医学临床实际还是典型的生物医学？,第一章 心身相关及理论基础,第一节

8、心身相关的证据 心身相关的常识证据 1. 戏剧冲突的提示（心血管功能受心理因素的影响） 2考试焦虑的提示（泌尿功能受心理因素的影响） 3长期夜班医务人员的提示（消化系统受心理因素的影响） 4历史故事的提示（毛发受心理因素的影响）,心身相关的实验证据 1.操作的猴子（紧张与消化系统功能的关系。见下） 2.无法选择的老鼠（抑郁与免疫功能的关系。见下） 3.善于应付挑战的白领（A型行为与血液功能、心血管病的关系） 4,癌症病人的心理问题,操作的猴子实验,无法选择的老鼠习得性失助与免疫,形成习得性失助,形成回避条件反射,不可逃避条件反射装置,可逃避条件反射装置,抑郁症 免疫功能受损,健康的行为反应能力

9、,第三节 心身相关的心理生物学机制 社会心理皮层植物神经系统（也包括随意神经）躯体健康 社会心理皮层下丘脑垂体内分泌躯体健康 社会心理皮层下丘脑垂体肾上腺皮质免疫躯体健康,附：心理生物学研究的现状 1微观方面： 2宏观方面：,附：目前某些前沿的心理生物学研究手段,附：心理生物学研究与心身医学 1现代心理生物学研究是心身医学重要方向。 2局限性：由于心理活动是生物-社会和多种其它因素交互作用的产物，试图以心理生物学的研究结果和生物学的理论观点来全面解释复杂的心身关系显然有很大的局限性。,第四节 精神分析理论与心身相关的认识 心理结构 1意识（Conscious） 人们当前注意到的清晰的感知觉、情

10、绪、意志、思维等的心理活动。 2潜意识（Unconscious） 不能被人感知到的那一部分心理活动。它包括人的原始冲动、本能活动和被压抑的愿望、被意识遗忘的童年经历等。 3前意识（Preconscious） 介于意识和潜意识之间的心理活动和过程。,人格理论： 1本我（id） 潜意识深处的性本能和破坏欲等，即“性欲或欲力”（libido），是人类本能的内驱力，其控制机制是“快乐原则”。 2超我（superego） 人们在社会生活过程中将社会规范、道德观念等内化而成，通俗地是指人类的良心、良知、理性等，大部属意识，按“至善原则”行事。 3自我（ego） 自我的动力来自于本我，即为了满足本能的冲动和

11、欲望；自我又要按“超我”的要求，按“现实原则”调节和控制“本我”的活动。它是人格的执行部门。,心理因素与躯体症状： 1强调个人的早期生活经验对心身健康发展的影响 2强调潜意识冲突“转换”（躯体化）症状 3. 经典“心身疾病”的故事 Alexander最早提出的七种心身疾病，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘，被称为“神圣七病”，与（早年的）心理冲突有关。如： 原发性高血压与“冲动、怒火” 溃疡病与“压制、内敛” 支气管哮喘与“母爱、依赖”,第四节 行为理论对心身相关的认识 巴甫洛夫的条件反射与皮层内脏相关 所谓条件反射，指某一中性环境

12、刺激（铃声等）通过反复与非条件刺激（UCS）相结合的强化过程，最终可以成为条件刺激（CS），引起原本只有非条件刺激（UCS）才能引起的内脏反应。,皮层内脏相关学说： 巴甫洛夫学派通过大量实验，用条件反射理论解释皮层内脏相关皮层内脏病理学,附：巴甫洛夫条件反射的几个重要现象 包括： 强化（reinforcement）：某些环境刺激对行为反应产生促进作用的过程称为强化。在经典条件反射中，非条件刺激与条件刺激反复结合的过程就是强化。 泛化（generalization）：反复强化使某些与条件刺激（CS）相近的环境刺激也引起条件反射。 消退（extinction）：取消强化，条件反射可逐渐消失。,操作

13、条件反射与心身相关 某一种某种活动出现以后立即受到一种刺激，则该内脏活动行为会因这种刺激的作用而发生相应的增强或减弱变化。,斯金纳操作条件反射实验学习理论,附：操作条件反射的几个重要现象 包括： 正强化（positive reinforcement）：行为的结果是积极刺激增加，从而使该行为逐渐增强。即RS（积极）R（促进）。 负强化（negative reinforcement）：行为的结果是消极刺激减少，从而使该行为逐渐加强。即RS（消极）R（促进）。 消退（extinction）：行为的结果是原有的积极刺激减少，从而使行为反应逐渐减弱。即RS（积极）R（减弱）。 惩罚（punishment

14、）：行为的结果是消极刺激增加，从而使行为反应逐渐减弱，即RS（消极）R（减弱）。,附：Miller 内脏条件反射实验的特异性结果：,（内脏）操作条件反射现象可以解释一定的心身相关机制：某些心身疾病症状的产生如心跳加快、肠蠕动增加、哮喘等可能与个体的意识性条件操作有关；生物反馈、气功治病等的原理可能与内脏学习有关。,综合行为学习理论案例分析： 1抗癌药物的条件性反应症状形成： 经典强化与泛化使原本无关的药物、环境成为症状来源 回避操作条件作用使得患者紧张感被负强化 内脏操作条件作用使得症状中可包含心跳、难受、恶心、头痛,2请你用上述1的相同分析方法，分析以下心身症状的形成原理： “习惯性社交障碍

15、”： “习惯性考试紧张”： “习惯性晕车”：,作业 1.常识中到处都是关于心身相关的谚语（你找一找），为什么到了医学临床，医生甚至是患者本人往往只重视生物学因素？ 2.精神分析和行为学习等理论，在关于心身相关的认识上，都否定人类现有的理智和逻辑思维过程，思考一下为什么？（早年的，不可知觉的，外部刺激的，非意识的） 3.深层次问题：预期一下，通过分子生物科学的进一步深入研究，能否解决所有医学中的心身问题。为何行政官员已经认识到了，而科技界却反而迟一拍。,课时安排,第二章 情绪与心身医学（第一节）,第一节 情绪是一种心身现象 情绪内容 情绪体验：肯定否定、强弱、简单复杂、积极消极等体验。 表情：面

16、部表情，身段表情和语调表情。 情绪的生理反应：情绪的生理反应几乎涉及所有的系统、器官和组织。这使得情绪成为医学心理学中具有重要理论和实际意义的概念。,1詹姆斯-兰格理论： 由环境激起的内脏活动导致情绪。强调植物神经系统在情绪产生中的作用。由美国心理学家詹姆斯（James W）和丹麦生理学家朗格（Lange C）先后提出,情绪理论,2坎农-巴德理论： 外界刺激通过传入神经传到丘脑，再由丘脑同时向上反馈至大脑皮层，产生情绪体验；向下激活交感神经系统，引起一系列生理变化。坎农（Cannon WB）提出的这一理论，1934年巴德（Bard PA）扩展了坎农的丘脑情绪理论。,3情绪的认知理论： 强调认知

17、过程对情绪发生的重要作用，而且这种认知评价过程也以过去的经验和情景刺激对个体的作用为依据。代表人物如阿诺德（Arnold MB）、拉扎勒斯（Lazarus RS）等。,4情绪的认知生理理论： 是认知、生理唤起和环境三因素说。沙赫特（Schachter S）1972年提出。,2.网状结构激活学说： 美国心理学家林斯利（Lindsley DB）认为，脑干上行网状激活系统接受着来自外周和内脏的各种感觉冲动，经过下丘脑的整合之后，再弥漫投射到大脑，激活大脑皮层，调节睡眠、觉醒和情绪状态。,情绪的神经生物学 1.坎农的丘脑学说（如前页）,3.情绪的边缘系统学说： 帕佩兹环（Papez circuit）（

18、图）和麦克林（Maclean）的有关情绪行为更为扩大的脑模型。认为边缘系统与情绪的植物神经系统反应和情体验关系密切。,4.大脑皮层对情绪也起重要的认知调空作用 （多种神经递质与情绪有关）,5情绪的外周生理变化 往往是植物神经系统、内分泌系统和躯体功能三方面共同作用的结果，似乎缺乏特异性。（皮肤电意义）, 不同情绪交感神经肾上腺髓质肾上腺素和去甲肾上腺素（是否有区别？恐惧？、愤怒？）心、血管系统、异化代谢 情绪活动下丘脑CRF脑垂体前叶ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质激素（糖、盐、性激素）异化代谢（增加血糖、分解蛋白、水纳潴留） 情绪生理反应的记录指标： 皮肤电位、脑电位、心率、血压、血管的扩张与收

19、缩、呼吸深浅和次数等生理反应相应实验记录指标（测谎仪原理）。,情绪与心身健康 1情绪、情感对工作效率的影响： 适当的紧张情绪状态往往可以维持人们对任务的兴趣和警觉，有利于工作效率的提高。,2情绪与社会交往和人际关系： 在人际交往中，表情是重要的非语词信息。许多社会功能障碍患者，实际上情绪问题是其问题的核心。 3情绪与人类适应： 人类的许多表情行为和生理反应是曾有适应意义的或有用动作的残留物（即动物的“战”或“逃”）。但是进化到人类阶段，这种“残留物”有可能会成为影响身体和心理功能的有害因素。,4情绪与心身疾病 病因、诊断、治疗、康复和护理密切相关。 5情绪调节与心身疾病预防 目标（需要） 认知

20、 环境 应对、求助 （改善生理条件）,情绪生物学实验片段,沙赫德情绪认知生理学实验 沙赫特（Schachter S）1972年提出情绪的，认为情绪决定于认知、生理唤起和环境三因素。,高兴环境,愤怒环境,被试,实 验 室,4 5 6 7 8 9 10,41.2,35.8,30.7,GSR (K),观电影过程,图 观看电影时的皮肤电变化,情绪与皮肤电位变化实验,微型测谎仪 使用高灵敏度声音探测装置,情绪与瞳孔变化实验,情绪与痛阈关系实验,作业 1.从心身医学角度，你觉得应该通过那几个方面的信息收集，才能较准确判断一个人的真实情绪？ 2.从你学过的神经科学、心理学、生理病理学知识，分析下丘脑、边缘系

21、统在情绪、心身相关、心身疾病等命题上的中心作用。 3.深层次问题：情绪与健康的关系其实是一个古老的话题，也是常识；甚至近年来生物医学家在研究医学问题时也往往考虑到了情绪因素。但为何至今在实际工作中很少有人真正关注病人情绪问题。,第三章 压力与心身医学,焦虑,(心理反应),生活事件,后果,(行为反应),愤怒,恐惧,悲伤,绝望,攻击,自杀,回避,失助,退化,以案例说明压力及压力系统模型,压力（应激）是多学科关注的概念，也是目前神经科学研究的前沿部分。医学、心理学、社会学、人类学均以此为重要研究课题。由于研究的领域不同，研究的侧重点和目的各异。结果，不同时期和不同领域的应激概念有较大差异，不同学科出

22、于其不同的研究和应用目的，对应激和心理应激理论的认识和关注程度也不同。 压力与心身医学关系密切,第一节 应激（压力）研究简史 稳态与应急说 人体的每一部分功能活动（不论细胞、器官、系统）都是在一定范围内波动，并通过各种自我调节（self-regulation）机制，在变化着的内、外环境中保持着动态平衡。20世纪生理学家坎农（Cannon WB）将其称为稳态（homeostasis）。这种稳态在遇到严重干扰性刺激时会出现应急（emergency）即“战或逃”（fight or flight）反应。 坎农的工作已经涉及到了内外环境刺激与机体功能反应稳定问题，是应激研究的起点。,塞里的应激说 塞里（

23、Selye H）于1936年将机体在各种刺激作用下出现非特异性反应称为应激（stress），将这种非特异的反应称为“一般适应综合征”（general adaptation syndrome，GAS）。 GAS是机体通过兴奋腺垂体肾上腺皮质轴（后来发展为下丘脑垂体肾上腺轴）对有害刺激所做出的防御反应的普遍形式。 GAS分为： 警戒期（alarm）也称动员阶段。 阻抗期（resistance） 衰竭期（exhaustion）,医学的倾向 塞里应激学说对人的认识虽然是整体观的，但其主要还是从医学或病理生理学的角度提出来的，且其所关注的是应激的反应，特别是生理病理反应。 由于医学科学的特殊历史背景，直

24、到目前，有关医学领域仍然侧重于从应激反应的角度来认识应激和应激现象。例如精神病学界、病理生理学界。 从健康的整体观和系统论角度，这样的理论认识有局限性，因为它只反映应激的“反应方面”。,心理学的倾向 心理学界也早就关注社会生活中的紧张事件对人的影响。但这类研究往往重点在社会生活和心理因素方面，较少深入研讨紧张刺激下的机体生理机制问题。 20世纪60年代，Lazarus R 等提出认知评价在应激中的重要性。此后Folkman S等进一步研究应对方式在应激过程中的重要性，形成了所谓的认知应激作用过程理论。所谓作用过程，就是在应激刺激情况下，通过许多中介因素的作用，最后决定应激反应的过程。(图1),

25、心理应激（压力）目前的概念 应激是多因素相互作用的过程（或系统）。也就是说心理应激是一个多因素的集合概念，其中包括生活事件、认知因素、应对方式、社会支持、个性特点、心身反应及其他有关心理社会和生物学因素。（图示）,目前心理应激研究特点 应激刺激和应激反应包括生物、心理、社会因素（强调心身相关性） 各应激有关因素概念之间相互存在内涵上的交叉（主张多因素分析） 宏观和微观研究（分子生物学水平的研究） 认知评价在应激作用过程（系统）中起关键性作用。,心理应激与心理健康 1心理应激对健康的积极影响：应激过程其实是个体对变化着的内外环境所作出的一种适应过程，一定的应激有利于人格和体格的健全。 2心理应激

26、对健康的消极影响：心理社会因素与健康的关系，很大程度上就是心理应激多因素作用与健康的关系。（病因学意义） 3应激干预：例如： 控制或回避应激源， 改变认知评价， 提供或寻求社会支持， 应对指导， 松弛训练或药物（阻断心身反应的恶性循环）等。,第二节 心理应激有关因素（一）,生活事件 1.生活事件（life events）概念：是指可造成心理应激并可能进而损害个体健康的生物性、心理性、社会性和文化性刺激，又称应激源。,生活事件,2生活事件现象学分类：主要有家庭问题、人际关系问题、经济问题、环境因素等事件。 3生活事件的性质分类：正性生活事件、负性生活事件。研究证明，负性生活事件与心身健康相关性明

27、显高于正性生活事件。 4生活事件的主客观属性分类：,生活事件 5.生活事件与健康质的方面：家庭不幸事件、工作学习过度和人际关系不协调等事件在疾病发生中有重要意义。 6.生活事件与健康量的方面：生活事件量表分与健康的保持有正相关，但以负性事件为明显。 致病机制：,生活事件 7.生活事件的量化研究： 1967年，霍尔姆斯（Homes）和雷赫（Rahe）的社会再适应评定量表（SRRS）设置了生活变化单位（life change units，LCU），用以检测生活事件对个体的心理刺激强度,第二节 心理应激有关因素（二）,认知评价 1.概念：所谓评价（evaluation or appraisal）是指

28、个体对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况从自己的角度作出认知估计。 初级评价（primary appraisal） 次级评价（secondary appraisal ）,认知评价 2.认知在应激中的作用：目前来看，至少是生活事件与应激反应的关键中间因素之一。（图）,认知评价 3.认知评价与心身健康：作者等在有关研究中发现，认知因素在肿瘤病人的睡眠质量、外科术前焦虑等方面具有重要的作用。（建议予以关注研究）,认知评价 4.认知评价的量化问题：至今尚缺乏经典的用于对生活事件做出认知评价的测量工具。不过目前一些自我估分的生活事件量表，实际上已部分结合个人认知评价因素。 在心理卫生研究工作中，

29、也可以采用问卷或访谈的方法，让被试对有关事件的认知特点一一作出等级评估。,第二节 心理应激有关因素（三）,应对方式 1概念： 应对（coping）是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。 应对的涵义很广，应对是多维度的：例如从应对与应激的“过程”的关系看，应对活动涉及应激作用过程的各个环节：（图）,应对方式 （由于应对是多维的，应从多角度进行分类） 2根据应对的指向分类： 针对问题的应对(problem-focused coping) 针对情绪的应对(emotion-focused coping) 3根据应对的过程分类： 过程应对（process-orien

30、ted coping） 特质应对（trait-oriented coping）,4根据应对主体分类： 心理活动应对：如再评价、幻想、自责等 行为操作应对：如回避、服药、倾述等 躯体变化的应对：如放松等 5根据应激系统中的因素与环节分类： 针对生活事件：计划、回避、面对、分散注意、升华等 针对认知评价：自责、幻想、淡化等。 针对社会支持：如求助、倾述、隔离等。 6根据特定事件对象的应对分类： 医学应对问卷（MCMQ） 心肌梗塞病人的“否认”问卷,应对方式 7.应对方式与心身健康： 在心理病因学方面。以癌症研究为例，作者等资料显示癌症的发生、发展明显受到包括应对因素在内的心理社会因素的影响。 Le

31、vine的否认机制问卷（LDIS）只选择研究心肌梗塞病人对待疾病的否认应对策略；作者的特质应对问卷（TCSQ）只选择那些与个性有关、与个体健康有关的特质应对条目等。,应对方式 8.应对方式的量化问题： Folkman和Lazarus的Ways of Coping：包括对抗、淡化、自控、求助、自责、逃避、计划和自评，分别划归问题关注应对和情绪关注应对两类。 肖计划等（1995）应付方式问卷：包括解决问题、自责、求助、幻想、退避和合理化。 作者等（1987，1993，1999）特质应对问卷：反映个体内部某些相对稳定的、具有习惯化倾向的应对方式或应对风格。 沈晓红等（2000）修订的Feifel医学

32、应对量表：包含面对、回避和屈服三种疾病应对策略。,第二节 心理应激有关因素（四）,社会支持 1概念： 社会支持（social support）又称社会网络，是指个体来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等组织所给予的精神上和物质上的帮助和支援，反映了一个人与社会联系的密切程度和质量。,社会支持 2.社会支持的分类： 家庭支持、朋友支持、其它人支持 主观支持、客观支持、个人利用等。,社会支持 3社会支持与健康： Thomas等在应激研究中发现，社会相互关系调查表（ISSI）的密友关系部分社会支持得分高，则血胆固醇水平及血尿酸水平低，免疫反应水平高。这与年龄、体重、吸烟、酗酒、

33、情绪不良体验等因素无关。 动物应激实验中，有同窝动物或动物母亲存在、有其它较弱小动物存在或有实验人员的安抚时，可以减少小白鼠胃溃疡、地鼠的高血压、山羊的实验性神经症和兔的动脉粥样硬化性心脏病的形成。相反，模拟“社会隔离”可导致动物行为的明显异常。,社会支持 4社会支持健康保护作用的机制： 缓冲作用假说：社会支持提高个体对伤害性刺激的应对能力和顺应性，起到缓冲生活事件的作用。例如Blumenthal（1987）证明，社会支持能改善A型行为者的冠心病临床过程，然而却对B型行为者无意义。 独立作用假说：社会支持本身可以维持个体良好的情绪进而促进健康。例如有资料显示，与世隔绝的老年人比与密切联系社会的

34、老年人相对死亡率高。社会支持低下本身可能导致个体产生不良心理体验，如孤独感、无助感，从而使心理健康水平降低。,社会支持 5.社会支持的量化： 肖水源（1987）社会支持量表：分为主观支持、客观支持和利用度3类。 Blumenthal（1987 ）介绍的领悟社会支持量表（PSSS）：分为家庭支持、朋友支持和其它人支持3类。该量表已由作者等引进。 Wilcox（ 1982）的社会支持调查表（SSI）：分为情绪支持、归属支持和实质支持。 Sarason等（1981）的社会支持问卷（SSQ ）：社会支持的数量，对获得的支持的满意程度。,第二节 心理应激有关因素（五）,个性 1概念： 目前国内往往将个性

35、（personality）定义为：一个人具有一定倾向性的、稳定的心理特征的总和。大致包括个性特征（性格、气质、能力等）、个性倾向性（需要、动机、兴趣、观念等）和自我意识。 其中在健康心理学中，应重视信念和自我意识。,个性 2个性与健康： 大量的个性调查研究，证明某些个性因素确与多种疾病的发生发展有关，但似乎缺乏特异性。 个性与疾病的关联，很难说是两者之间的直接因果关系。可能是通过个性-情绪-疾病之间的联系，间接影响心身健康。,个性 3.个性的量化： EPQ 16pf MMPI,第二节 心理应激有关因素（六）,应激反应 1. 概念：所谓应激反应（stress reaction）是指个体因为应激源

36、所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反应（psychosomatic response）。,应激反应 2.应激的心理反应： 涉及“知、情、意、个性”各方面 应激的情绪反应：涉及焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等 应激的认知反应：如使认知能力和自我意识变狭窄、注意力不集中，判断力下降等,应激反应 3.应激的行为反应： 逃避与回避 退化与依赖 敌对与攻击 失助（helplessness）与自怜） 物质滥用(substance abuse),应激反应 4.应激的心理行为综合反应： 职业紧张与耗竭： 亚健康（Sub-health）:慢性疲劳和精力低下等系列综合症状。 延缓应激反应（del

37、ayed stress response）：又称创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD），应激事件后一段时间才严重影响患者的心理和社会功能。,应激反应 5应激的生理反应: 以神经解剖学为基础，最终可涉及全身各个系统和器官（包括GAS三阶段）。涉及神经、内分泌和免疫三条心身中介机制。,心理- 神经中介机制： 当机体处在急性应激状态时，交感神经肾上腺髓质轴被激活，释放大量儿茶酚胺，导致心理的、躯体的和内脏的功能改变，即所谓的非特应系统（ergotropic system）功能增高，而与之对应的向营养系统（trophotropic system）功能则

38、降低。,心理- 神经- 内分泌中介机制： 该心身中介机制通过下丘脑腺垂体靶腺轴进行调节。,大脑皮层,反馈调节,GH LTH MSH,下丘脑垂体束,加压素 催产素,各种 激素,神经激素,促激素,腺垂体（前）,靶器官,垂体,下丘脑,甲状腺 肾上腺 性腺,有关核团,靶腺,神经垂体 （后）,垂体门脉,心理社会刺激,心理- 神经- 免疫机制： 这是最新认识的心身中介机制，即确认心理应激对免疫功能有显著影响。,应激反应 6.应激反应与心身健康： 应激反应是个体对变化着的内外环境所作出的一种适应，这种适应是生物界赖以发展的原始动力。 从应激的心身反应，到心身障碍的心身症状，再到心身疾病，在逻辑上显然存在某种

39、联系。这就是病因心理学的重要研究领域，也是心理应激理论和实际研究中的重要课题。,应激反应 7.应激反应的量化问题： 根据应激反应的表现内容可以分别选择相应的量化指标，例如情绪反应选用焦虑或抑郁问卷，躯体反应可以选择血压、尿儿茶酚胺水平等。 目前在心理卫生工作中常采用能整体反映心身健康水平的问卷测试方法，如SCL90。 另外，由于应激反应、心身障碍、心身疾病三者存在联系，故在国内外的一些量化研究中，经常将心身障碍和心身疾病也作为应激的“反应”变量进行研究。,第三节 应激系统模型及其应用,应激因素之间存在广泛的相关性 1.生活事件与其它应激因素的关系 2.认知评价与其它应激因素的关系 3.应对方式

40、与其它应激因素的关系 4.社会支持与其它应激因素的关系 5.个性与其它应激因素的关系 6.应激反应与其它应激因素的关系,应激是多因素的系统 作者等自1987以来，通过大量研究显示，应激不仅仅是“刺激-反应”或“因-果”过程，而是多因素相互作用的系统。,应激系统模型基本特征 结合大量实证研究，心理应激系统模型（the theory of psychological stress system）具有一些最基本的特征（案例）： 1.应激是多因素的系统 2.各因素之间是互动的 3.各因素之间是动态的发展平衡 4.认知评价是关键因素 5.人格特征是核心因素,附案例1：某男，18岁，重点中学高三重点班学生

41、，成绩一直处班前列，三周前，因考试成绩有所下降，老师当着全班男女同学的面点名评论了该生，使该生很感失面子，因头痛、焦虑、抑郁、失眠，学习困难、人际冲突，害怕去学校、见同学，已二周不去上学（在家睡觉）而在父亲陪伴督促下来诊。进一步晤谈、调查简况： 该生报告，这次是由于头痛、焦虑、失眠、学习困难，到学校特别是见到同学害怕故不去上学。其实上述一些症状在近一年就已存在，曾告诉家长但被认为是思想问题而不被重视。自己认为原因还是初中毕业时父亲曾经答应考上重高将给买电脑，但事后又以会影响高中学习为由不予兑现，导致整个高中阶段自己的情绪都很坏，致使学习受影响，越来越乏味，终于不能上学。 班主任报告，该生在高中

42、阶段成绩一直保持在前列，但不合群、要好同学不多，在某些问题上略显固执、钻牛角尖。认为该生太爱面子不能正确对待善意的批评，反应异常，居然不来学习。 家长报告，该生在小学、初中阶段听话、认真，成绩优良，家长、老师、同学认同，关系良好，应该很有发展前景。认为目前主要原因可能是孩子怕苦，对高三阶段的冲刺学习意义不能理解、不能承受而不去上学，但怎么劝说也无效，才想到心理医生的帮助。 应激各因素测验T分简况： SCL90的F1（躯体化）58，F3（人际敏感）58，F4（抑郁）69，F5（焦虑）70，F9（精神病性）65；MMPI的Pd（偏执）75，Pt（神衰）63；应激综合评估量表PSS的学习事件62，人

43、际事件58，压力躯体反应75，心理反应72，行为反应75，消极应对78，积极应对35，家庭内支持40，家庭外支持45。,附案例2：表中是一位由急性疼痛转化为慢性疼痛的慢性疼痛综合征病人主要心身特点。 表1 急性疼痛和慢性疼痛综合征心身特点比较,应激系统模型实际应用 1.应用于临床心理咨询工作 首先，根据应激系统模型，对患者的心身问题以及相关因素作出评估。案例1为例： 分析患者的应激反应和心身症状情况，做出问题的第一层次的评估。医学诊断（如学校恐怕症），现象学“问题”诊断（如学习困难、失眠、行为退缩、心理障碍）。 进一步分析生活事件、认知评价、应对方式和社会支持程度，做出问题的第二层次评估，确定

44、应激各因素在“问题”中的地位以及因素之间的互动关系。 通过分析人格特点特别是观念方面的如求全、完美主义倾向，可做出问题的第三层次评估，以确定人格因素在整个“问题”系统中的作用。（图）,应激系统模型实际应用 2.应用于生活和工作中的压力管理 个体处于生物、心理、社会应激多因素系统之中。 社会群体是由各种个体的亚系统所构成的更大系统； 个体应激系统的平衡受制于单位系统的平衡，但又影响单位的平衡。 在社会转型期，人们普遍感受到压力（应激）。出现了所谓的压力管理（stress management）（图）。,工作、人际压力举例之一,应激系统模型实际应用 3.应用于婚姻适应指导 婚姻主要是双方两个应激多

45、因素系统的平衡体系，还包括家庭背景各种人等各自的“系统”。婚姻涉及到一个很大的系统问题。 许多情况下，人们总是觉得“爱”能解决婚姻中的一切问题。 应激系统模型显示，婚姻的基本条件是情感上的“爱”，和双方在心理应激有关因素差异方面的“适应”。 这里的“适应”不是对对方差异的忍受，也不是统一，也不是改造，而是在接纳差异基础上的快乐竞争，最终也许部分改变了对方或者自己，也许达成了对差异的永久接纳。 如果这种涉及多因素的“适应”问题处理不好，那么“爱”的感受也会慢慢地被破坏，最终导致第一个基本条件也消失。这是大部分婚姻变质的常态。 以应激系统模型总结出来的关于婚姻问题的“爱”与“适应”，用于指导恋爱问

46、题，婚姻问题、离婚后问题、家庭问题，均具有良好的效果（可浏览网站中的婚姻咨询汇总）。,感 受 (爱) (是非),接纳差异 与 快乐竞争,压力系统,作业 1.,课时安排,第五章 心身疾病的检查方法（第一节）,补充 评估方法,心理评估（psychological assessment） 是对个体的心理品质水平作出鉴定，对某一心理现象作全面、系统和深入的客观的标准化描述。,心理行为定量 1描述：通过词语描述来表达现象学结果。（如对观察、晤谈、实验结果的表达，各种鉴定语或评语） 2序量化：以序列等级的方式显示单因素或复合现象（如调查表条目或疼痛程度） 3间接定量：以绝对数据反映多因素的复合（如各类心理

47、测验结果的表达） 4直接定量：以绝对数据表达单因素（通常是心理行为中的理、化现象，在心理健康研究领域，这种定量的使用受到一定的限制。 在实际研究中，往往综合使用上述各种定量方法。,评估方法 1观察法：顾名思义是通过对研究对象的科学观察和分析，研究其中的心理行为规律。 2调查法：包括：晤谈法、访问或座谈法、问卷法。 3心理测验法：使用经过信度、效度检验的现成量表，例如人格量表、智力量表、症状量表等等。 4实验法：包括：实验室实验和现场实验,晤谈技术（第四章内容）,一、晤谈目标、晤谈框架 目标：术前病人心理压力情况 框架： 心身反应焦虑情绪、睡眠、 生活事件手术本身、单位、家庭、人际、事业 认知评

48、价对手术本身的担心、对手术有关的因素 应对方式消极应对、积极应对 社会支持家庭、家庭外；主观支持、客观支持 人格特点性格、脾气、观念、情绪稳定性等,二、晤谈技能，提问类型（抑郁晤谈演练）,第一节 心理测验法,心理测验概念 心理测验（psychological tests）：是根据客观的标准化了的程序来测量个体的某种行为，以判定个别差异的工具。,常用心理测验分类 （按测验目的分类：） 能力测验：包括智力测验、发展量表和特殊能力测验如记忆测验、言语测验、注意力测验等。 人格测验：如内外向人格测验，明尼苏达多相人格测验(MMPI)，艾森克人格测验和卡特尔十六种个性因素测验(16PF)等。 症状评定量

49、表：其目的多是评定有关心身症状。如90项症状量表(SCL-90)、焦虑自评量表(SAS）、抑郁自评量表（SDS)。 应激测量：近年来发展起来的测量和评定应激有关因素的方法，如各种生活事件量表、社会支持量表、应对或防御量表等。,心理测验的条件 1标准化的心理测验工具：应具备常模、信度和效度等基本特征（见后）。 2对测试环境的要求是不新异，无第三者（补充） 3对主试的要求是熟悉测验，不做暗示，操作熟练。 4对被试的要求是合作，情绪稳定，态度认真（补充）。,标准化心理测验的基本特征 （即心理测验的技术指标或条件） 1常模（见后） 2信度（见后） 3效度（见后）,常模及其表示形式 1概念：常模就是根据

50、标准化样本测试获得的具有代表性的结果，有多种表示方式。 2几种常见的常模表示方法： 均数： 标准分： Z分是最基本的标准分， Z =（）SD。 离差智商IQ100+15（Z） （韦氏智力量表） 分50+10（Z） （T分广泛使用，尤其在人格测验中常用） “标准20”=10+3（Z） （如韦氏量表中的各分测验成绩） “标准10”=5+1.5（Z） 划界分（cutoff score）：,图6-2 正态分布与标准化的关系,信度及其检验方法 1概念：信度（reliability）又称可靠性，这是指重复测验的一致性，也就是指测验的稳定度。用信度系数表示。 2信度的检验方式： （1）重测信度： （2）分半

51、相关： （5）系数,效度及其检验方法 1概念：效度（validity）即有效性，这是指测验实际上测量些什么，是否符合测验的目的。 2效度的检验方式： （1）校标效度。即将测验结果与某一标准行为进行相关检查。 （2）内容效度。 （3）结构效度。,附：有关测验方法,智商 1比率智商：IQ=MA/CA100 2离差智商（deviation IQ）：IQ=15（X- X ）/S+100,极优秀,130以上,132以上,优秀,120129,123131,中上,110119,111122,中等（平常）,90109,90110,中下,8089,7989,边缘（临界）,7079,6878,轻度智力缺损,556

52、9,5267,中度智力缺损,4054,3651,重度智力缺损,2539,2035,智力等名级称,韦氏量表（s=15）,斯坦弗比奈量表（s=16）,极重度智力缺损,25,20,韦氏智力量表 （Wechsler intelligence scale, W-S） 儿童早期发展量表 主要包括身体生长和心理发展两大内容，常用的有贝利（Bayley）婴幼儿发展量表、丹佛（Denver）发展筛查测验、盖塞尔（Gessell）发展诊断量表。,明尼苏达多相人格调查表（MMPI） Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI，共有566题，被分成4个效度量表和1

53、0个临床量表。 效度量表：（4个） 临床量表：（10个）,艾森克人格问卷（EPQ） （Eysenck personality questionnnaire，EPQ）含四个分量表。 （1）神经质（N）维度： （2）内-外向（E）维度： （3）精神质（P）维度： （4）掩饰（L）量表：,不稳定 焦虑 不安 刻板 攻击 严肃 兴奋 悲观 多变 沉默 冲动 不善交际 乐观 安静 活跃 内向 外向 被动 善交际 谨慎 开朗 深思 健谈 平静 易共鸣 有节制 随和 可信赖 活泼 性情平和 无忧无虑 镇静 领导力 稳定 图2-4 艾森克个性维度图,忧郁 敏感,卡特尔16项人格因素问卷（16PF） 卡特尔16

54、项人格因素问卷（16 personality factor questionnaire, 16PF）,A,乐群性,缄默，孤独，冷淡,外向，热情，乐群,B,聪慧性,思想迟钝，学识浅，抽象思考力弱,聪明，富有才识，善于抽象思考,C,稳定性,情绪激动，易烦恼,情绪稳定而成熟，能面对现实,E,恃强性,谦逊，顺从，通融，恭顺,好强，固执，独立，积极,F,兴奋性,严肃，审慎，冷静，寡言,轻松兴奋，随遇而安,G,有恒性,苟且敷衍，缺乏奉公守法的精神,有恒负责，做事尽职,H,敢为性,畏怯退缩，缺乏自信心,冒险敢为，少有顾虑,I,敏感性,理智的，着重现实，自恃其力,敏感，感情用事,L,怀疑性,信赖随和，易与人相

55、处,怀疑，刚慎，固执己见,M,幻想性,现实，合乎成规，力求妥善合理,幻想的，狂放任性,N,世故性,坦白，直率，天真,精明强干，世故,O,忧虑性,安祥，沉着，通常有自信心,忧虑抑郁，烦恼自忧,Q1,实验性,保守的，尊重传统观念与行为标准,自由的，批评激进，不拘泥于成规,Q2,独立性,依赖，随群附和,自立自强，当机立断,Q3,自律性,矛盾冲突，不顾大体,知己知彼，自律严谨,投射测验 1.所谓投射测验，是指使用使用一些模糊人形或墨迹图让被试一边看一边叙述像什么东西，以便了解被试的内心世界，如洛夏测验，主题统觉测验（TAT）等。 2.洛夏测验（Rorschach test）,症状评定量表 190项症状

56、自评 量表（Symptom check list 90,SCL90） 躯体化：反映主观的身体不舒适感。 强迫：反映强迫症状。 人际敏感：主要反映个人的不自在感和自卑感。 抑郁：反映抑郁症状。 焦虑：反映焦虑症状。 敌意：反映敌对表现。 恐怖：反映恐怖症状。 妄想：反映猜疑和关系妄想等精神症状。 精神病性：反映幻听、被控制感等精神分裂症症状。,2.抑郁自评量表（SDS） Zung self-rating depression scale，SDS,共计20个项目，每个项目采用14级计分法，有10个反评题。适合用于有抑郁症状的成人，也可用于流行病学调查。,1.我觉得闷闷不乐, 情绪低沉,11.我的头

57、脑跟平常一样清楚,2.我觉得一天之中早晨最好,12.我觉得经常做的事情并没有困难,3.我一阵阵哭出来或觉得想哭,13.我觉得不安而平静不下来,4.我晚上睡眠不好,14.我对将来抱有希望,5.我吃得跟平常一样多,15.我比平常容易生气激动,6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快,16.我觉得作出决定是容易的,7.我发觉我的体重在下降,17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我,8.我有便秘的苦恼,18.我的生活过得很有意思,9.我心跳比平时快,19.我认为我死了别人会生活得好些,3.焦虑自评量表（SAS） 共计20个项目，每个项目采用14级计分法。有5个反评题，适用于有焦虑症状的成人，也可用于流

58、行病学调查。,1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑,11.我因阵阵的眩晕而不舒服,2.我无缘无故感到担心,12.我有阵阵要昏倒的感觉,3.我容易心烦意乱或感到恐慌,13.我呼吸时进气和出气都不费力,4.我感到我的身体好象被分成几块，支离破碎,14.我的手指和胸趾感到麻木和刺痛,5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生,15.我因胃痛和消化不良而苦恼,6.我的四肢抖动和震颤,16.我必须时常排尿,7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼,17.我的手总是温暖而干燥,8.我感到无力且容易疲劳,18.我觉得脸发烧发红,9.我感到很平静，能安静坐下来,19.我容易入睡，晚上休息很好,应激有关因素评定量表 1生活事件量表（life event scale，LES） 2特质应对问卷（trait coping style quistionnaire） 3.A型行为评定量表 4.生活质量问卷,调查表编制 （情绪与吸烟的关系）,1.编制调查表步骤： * 提出问题工作积累和指令任务（吸烟） * 理