ICC常见并发症预防与处理

1、PICC并发症的预防与处理,教学内容,PICC并发症有哪些？ PICC常见并发症发生的原因、临床表现 PICC常见并发症的预防和处理,与穿刺有关的并发症,送管困难 导管异位 出血/血肿 误穿动脉、损伤神经 心律失常,穿刺期间并发症送管困难,临床表现 阻力 无法送管 导管扭曲 导管蛇样外型 导丝不易撤回、打折或弯曲 病人疼痛、不适、抽不到回血,导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55%,原因 静脉瓣阻挡 血管痉挛 静脉分支，解剖异常 肿瘤压迫胸腔血管内留置器材 有静脉置管、手术、损伤史 穿刺鞘脱出静脉,穿刺期间并发症送管困难,预防 尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺 保持与

2、患者良好地交流，防止血管痉挛 做好评估 固定,穿刺期间并发症送管困难,处理 不要暴力送管 暂停送管，等待片刻 调整病人体位 边推边冲管 热敷 撤出插管鞘 心理疏导,穿刺期间并发症送管困难,导管异位发生率3.7%40% 异位的位置： 颈内静脉 腋静脉 胸外侧静脉 对侧锁骨下静脉 左头臂静脉迂回反折于左锁骨下静脉 奇静脉,穿刺期间并发症导管异位,异位腋静脉,穿刺期间并发症导管异位,穿刺期间并发症导管异位,其他异位,异位颈内静脉,穿刺期间并发症导管异位,穿刺期间并发症导管异位,其他异位,临床表现 阻力 病人不适 无法抽到回血 导管滴液（血） 观察导管是否弯曲打折,穿刺期间并发症导管异位,导管异位原因

3、 解剖异常 既往手术史或外伤史 体位不当 头静脉穿刺置管,导管移位原因 过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 更换敷料的方法,穿刺期间并发症导管异位,移位发生率 3% - 12%,病人体位正确 阻断颈内静脉法 抽回血 正确选择穿刺血管 准确测量；准确修剪,导管异位,穿刺并发症导管异位,预防,处理,摆好体位再行送管 在X-ray下将导管置入准确位置 快速冲管 必要时拔管或重新穿刺置管,穿刺期间并发症导管异位,临床表现 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹,穿刺并发症出血和血肿,穿刺并发症出血和血肿,原因,穿刺针型号过大 出凝血功能异常 抗凝治疗 创伤性穿刺 穿刺部位活动过度 血

4、管状况,预防,用药史 实验室结果 避免“钓鱼”探针,处理 加压敷料固定 避免穿刺肢体用力过度活动 局部应用止血药物，如明胶海绵 停服抗凝剂,穿刺并发症出血和血肿,原因 穿刺过深 同一部位反复穿刺 临床表现 穿刺时有鲜红色血液流出 穿刺时病人突发手指末端麻木触电感,穿刺并发症误穿动脉、损伤神经,穿刺并发症误穿动脉、损伤神经,预防 识别动脉 正确的穿刺技术 准确的静脉定位 超声引导 处理 立即拔除 局部按压、加压止血 倾听病人的主诉 必要时通知医生,原因 导管置入过深 心脏基础 病人心理紧张 临床表现 病人主诉心慌、气短等,穿刺并发症心律失常,预防和处理 置管前健康指导 病人心理、心脏状况评估 预

5、防性处理 正确测量预置入导管长度 术后X-ray定位,穿刺并发症心律失常,静脉炎 导管堵塞 导管断裂或破损 血栓形成 导管相关血流感染,留置期间的并发症,留置期间的并发症静脉炎,据统计：美国75%的静脉炎的发生与护士穿刺技巧有关。因此选择合适的血管、提高穿刺成功率、确保导管尖端位于上腔静脉内是预防静脉炎的关键。,0级：没有症状 级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状物长度大于1英寸，有脓液流出,美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实

6、践标准2006版,留置期间并发症静脉炎,静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,机械性静脉炎,留置期间并发症静脉炎,化学性静脉炎,临床表现 发生在置管后48-72h 沿静脉走形发红、疼痛、肿胀、硬结、有红线样改变，触之有条索状改变 好发部位 穿刺点上方8-10cm,机械性静脉炎,预防,熟练的穿刺技术,置管前对血管评估,冲洗导管，禁止暴力送管,置管初期减少剧烈活动,彻底冲洗无菌手套,留置期间并发症机械性静脉炎,选择质地柔软、刺激性小、管腔细、长度短的导管,处理 抬高患肢 湿热敷、水胶体敷料 避免肘关节剧烈活动 严重者拔除导管,留置期间并发症机械性静脉炎,临床表现 穿刺点红肿、疼痛、有浓性分泌物，无全

7、身症状 原因 未执行严格无菌技术 敷料应用不良 穿刺时污染导管 免疫功能低下 其他感染性疾病 患者依从性差,留置期间并发症细菌性静脉炎,维护不到位,过敏体质的患者,预防,严格无菌操作 选择合适的敷料 规范的导管维护 及时治疗相关疾病,处理,通知主管医生 培养 抗菌素 拔除导管或更换,留置期间并发症细菌性静脉炎,临床表现 置管肢体肿胀 输液速度慢 头颈部不适 患肢麻或刺痛感 不能抽血或冲管 心动过速,留置期间并发症血栓性静脉炎,预防,原因,血液流速减慢、血液高凝状态 导管材质过硬、管径过粗 病人自体免疫反应 留置时间长 病人脱水,文献报道发生率为2.47%38%,留置期间并发症血栓性静脉炎,预防

8、 正确指导带管手臂活动 确保导管头端在上腔静脉 处理 不要急于拔管，以免产生活动栓子 卧床休息，抬高患肢 遵医嘱应用抗凝药或溶栓剂,留置期间并发症血栓性静脉炎,留置期间并发症导管堵塞,2,非血凝性堵塞,1,血凝性堵塞,血凝性堵塞 血液反流导管内； 血液粘度高； 胸腔压力大； 回抽堵塞;,留置期间并发症导管堵塞,纤维蛋白鞘形成鞘包裹导管头,非血凝性堵塞 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管异位,留置期间并发症导管堵塞,血凝性堵塞,留置期间并发症导管堵塞,血凝性堵塞预防 正确冲、封管技术 正压接头的使用 减少致胸腔内的压力的活动 健康宣教 观察外漏导管,关键控制 血液回流,非血凝性堵塞预防 先输乳剂

9、，后输非乳剂，因脂肪极易导致导管堵塞，输完后，用生理盐水冲管，然后再封管 输注刺激性、粘附性强的药物、血制品前后立即用生理盐水冲封管，掌握药物的配伍禁忌 输注酸碱药物之间用生理盐水冲管，PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因,留置期间并发症导管堵塞,减少微粒、SASH步骤冲管,处理 通知医生 药物处理 肝素钠 尿激酶 碳酸氢钠 处理方式：三通式 拔管,留置期间并发症导管堵塞,留置期间并发症导管堵塞,概念 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌

10、或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,留置期间并发症导管相关血流感染,诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况） 导管外周静脉 条件 结果判断 + + CRBSI可能 + + 导管较外周报阳性快120分钟 CRBSI 导管细菌浓度较外周高5倍 + 不能确定 非CRBSI 保留导管情况：采取至少2套血培养 其中一套来自外周静脉，并做好标记 另外的一套则从导管中心无菌采取 两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟），并做好标记,留置期间并发症(CRBSI),一组数据: 美国每年：7百万个CVC 4百万个PICC 5百万个动脉导管 1亿8千万个外周导管

11、使用 粗死亡率：10%35% 归因死亡率：1%25% 住院日延长：520天 每病例花费：8千5万美金,是一种常见的医院感染 是一种严重危害患者医院感染 是一种引起医疗费用增加的医院感染 是一种完全可以预防的医院感染,留置期间并发症(CRBSI),目标：零风险 零感染 零宽容,留置期间并发症(CRBSI),临床表现 体温升高 寒战、盗汗 胃部不适、疲乏 白细胞增多 血培养阳性 导管培养阳性 冲洗导管后立即发生发热和寒战,留置期间并发症导管相关性血流感染,留置期间并发症(CRBSI),原因 穿刺点、导管接头污染、输注药物污染 维护不规范 对导管过度操作 患者病情（肿瘤、免疫力低下等） TPN和脂质

12、体的输注,置管部位皮肤的菌群密度是诱发CRBSI最重要的风险因素,金黄色葡萄球菌在温度较高、出汗较多和皮肤出现浸渍时有利于细菌在局部繁殖；鼻部带菌率高达40%；其他部位皮肤的带菌率8%22%。,55,所有的感染源都应防护,输注药物,接头,敷贴,皮肤,导管,血源性,重症患者：2-4个导管,导管相关感染的病理生理学,留置期间并发症(CRBSI),处理 血培养 遵医嘱使用抗生素 导管处理 拔除导管并培养,留置期间并发症(CRBSI)预防,监测与质量管理,专业队伍与培训,专业化 固定的医护队伍,置管技术 维护技术 无菌技术 各种记录 定期考核 置管后随访,概念 PICC导管相关性血栓是指导管外壁或血管

13、内壁血凝块的形成。PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损害，从而引起血栓 AVA推荐最佳的PICC管尖位置是上腔静脉的下三分之一处 此处上腔静脉管径粗、血流快 血栓和感染并发症低,留置期间并发症血栓形成,血栓发生时间和发生率,Walshe等研究在PICC静脉拔管导致血栓研究中发现： 置管后第一周血栓发生率70%；第二周发生率30% 有研究报道PICC相关血栓发生率平均时间为15天 国外研究发现：初次置管静脉血栓发生率为23.3% 再次置管静脉血栓的发生率为38% 70%的患者伴有导管移位,导管相关性血栓形成的发生率3%70%,留置期间并发症血栓形成,临床表现 置管部位肿胀/渗液 不能抽血或冲管 滴数变慢 皮肤颜色和温度改变 颈肩部不适 麻木刺痛,留置期间并发症血栓形成,原因 导管材质 静脉的选择 血管内膜受损 病人自身疾病（肿瘤、高凝） 导管尖端位置不适或移位 高龄 冲封管技术不当,留置期间并发症血栓形成,处理 通知医生 超声或血管造影超声检查 抬高患肢、制动 溶栓治疗 抗凝治疗 拔管 拔管时备好急救设备,预防 选择合适的导管和血管 穿刺时减少内膜损伤 确保导管尖端位置 正常的肢体活动 正确的导管维护 低剂量的抗凝治疗,留置期间并发症血栓形成,置管后的健康宣教！,留置期间并发症导管破损、导管断裂,临床表现 导管