ADHD诊治指南.ppt

1、AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会、适龄儿童ADHD临床实践指南、AAP ADHD小组委员会的组成、美国儿科学会(AAP )质量改善委员会责任者的选择是由不同领域的专门人才组成的注意缺陷多动障碍(AAP ) 成立了其人员组成是儿科专门人才、神经病学、心理学、儿童精神医学、儿童发育与教育等领域的专门人才，以及传染疾病和儿科临床领域的专门人才。在ADHD诊疗指南提交的工作基础上，ADHD小组委员会在两年内进行了多次讨论，通过对目前ADHD诊疗相关基本文献(medline、psyc-INFP数据库的检索、综述文章列举的参考文献、评定量表

2、手册以及小组委员会批准的文章的检索完成文献收集工作，选区只设10个，设一系列问题，对ADHD感染率、合并疾病发病率和一些诊断方法和技术在社区和基础医疗机构的应用进行循证医学研究。 根据那个研究结果制作本指南。 手册中提出的建议均以最佳数据为基础。 工作团队委员会做评估提案所依据的质量和推荐程度。 质量证据等级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等：强推荐：有好的科学证据或专门人才高度共识强推荐：好的质量证据，或专门人才共识一般推荐：低质量证据，或专门人才共识，临床诊疗指南第一部分：儿童ADHD的诊断和评价1110 发病于儿童期，思春期(40p% )和成人期(30P )后也显示出相应的症状。

3、是儿童最常见的神经行为障碍，也是适龄儿童感染率最高的慢性健康问题之一，可能对儿童产生明显的功能影响，如学习困难、成绩差的家庭和同龄人的小盆友关系紧张，缺乏自豪感。 危害：低职业、低收入、物质滥用、反社会人格的高危人群。 儿童ADHD的诊断和评价推荐1:6-12岁的儿童，如有注意力缺陷、多动、冲动、学习成绩差或行为异常，医生强烈推荐ADHD评价证据等级：是推荐强度：全科医生对儿童的评价：标准病史和体格检查神经检查家庭评价(会话或ADHD专一性学校评估(使用人民教师用ADHD专一性量表)，临床诊察室上需要注意：家庭和学校环境胁迫干扰作用临床诊察室不足，患儿症状可能有助于明显加强对ADHD的重视你和

4、老师发现小盆友困难吗？ 你的孩子在学校玩得开心吗？ 你担心和学校、家庭、小伙伴玩时的小盆友行为吗？ 你的小盆友很难下课和课外作业吗？ 推荐2 :对儿童ADHD的诊断要求符合DSM-IV标准，证据等级：是强烈推荐强度： DSM-IV标准，ADHD的3个亚型注意力缺陷主型ADHD(ADHD/I，9个注意力缺陷型行为中至少满足6个)多动-冲动主型ADHD 9个多动冲动型行为中至少6个符合9个注意缺陷型和多动冲动型行为中至少6个)，符合ADHD行为症状诊断标准，但证实无功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断，患者7岁前发生多动冲动或注意缺陷症状。 ADHD的某些症状发生在家庭和学校等两个以上的环境中，至少需

5、要持续6个月。 需要明确的证据证明相关行为给社会、学校或职业机能带来有临床意义的损害。除广泛性发育障碍、精神分裂症和其他精神疾病症状外，对其他精神疾病(如情绪病、焦虑障碍、人格障碍等)无较好解释。 遇到不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动、注意力等儿童行为问题时，老师、监护者、儿童健康专门人才往往会遇到不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动、注意力等儿童行为问题。 全科医师诊断与综合修订手册(DSM-PC )儿童与青少年分册提供了更常见儿童行为问题的指导老虎钳。 推荐3 :对adhd的评价要求有来自监护者或监护者的直接证据，包括各种环境下adhd的核心症状、发病年龄、症状持续时间

6、和功能损害程度，证据等级：是推荐强度：强烈推荐医生与监护者说话或用监护者adhd专一性尺度获取信息。 研究发现，在鉴别年龄与ADHD儿童相符的正常儿童时，ADHD专一性问题单和量表的优势比大于3，0 (灵敏度和专一性大于94% )能正确鉴别儿童是否能诊断ADHD。 推荐3A、3B、推荐3A :对儿童进行ADHD评价时，量表的使用与应根据临床情况选择(证据等级：是推荐强度：强推荐)的ADHD专一性量表不同，非专一性综合问题单对儿童ADHD不能很好地鉴别有木有。 推荐3B :诊断小盆友的ADHD时，不推荐使用一般的尺度，但可能在其他方面有应用价值(证据级别：是推荐强度：强烈推荐)为了鉴别ADHD儿

7、童和其他行为或有学校问题的儿童，请考虑ADHD专一性和综合尺度的儿科应用推荐ADHD的做评估需要老师(或学校其他职业者)直接提供的证据，证据等级：是推荐强度：强烈推荐，医生可以和人民教师说话或用人民教师ADHD专一性量表获得信息。 研究发现，人民教师可以用ADHD专一性量表准确地鉴别儿童能否诊断ADHD (灵敏度和特异度超过94% )。 诊断小盆友的ADHD时，不推荐使用人民教师用的综合问题单或标度，在这些个范围宽的标度上无法判别小盆友是否具有ADHD。 推荐5 :做评估儿童ADHD，强烈推荐对共同疾病的评价，证据等级：是推荐强度：接受ADHD评价的小盆友，往往伴随其他许多心理和发育疾病。 1

8、/3 ADHD儿童至少有一种合并疾病。 共病推定感染率的置信区间%对立反抗障碍27，243，8品行障碍12，841，3不安障碍17，635，3抑郁症11，226，6学习困难12，060，0， 建议6 :其他诊断试验不适用于常规ADHD的建议强度：强烈建议其他诊断试验诊断ADHD意义不大定期对儿童进行高血铅水平监测没有诊断ADHD意义甲状腺水平异常和ADHD发生无关目前文献诊断ADHD 应用的当前证据是在诊断ADHD时采用当前的任何连续操作检查进一步研究DSMIV分型的有效性诊断过程，结论：指南是DSMIV标准诊断2 )获得小盆友在多个环境中的症状重要性，特别是学校3 )可能增加诊断或治疗难度的

9、共患本指南提供了有关ADHD诊断测试的各种现有证据。 临床实践指南第二部分：学龄期注意缺陷多动障碍儿童的治疗，美国儿科学会向缺陷多动障碍小组委员会americanacademyofpediatricspediatrics 2001留心108(4)1033-44，建议1 :基础医师ADHD为慢性病应制定相应的治疗修订方案，证据等级：是推荐等级：与其他慢性病一样，ADHD的治疗需要形成针对患儿的治疗方案，包括治疗方法、治疗目标、监测手段和随访。教育能力症状联谊会特罗尔接受长期治疗的社会能力持续联谊会特罗尔功能恢复良好的家庭功能，建议2 :主管医师、监护者和患儿应与学校老师合作，明确合适的治疗目标指

10、导治疗，证据等级：是推荐水平：强烈推荐治疗的首要目标是最大限度改善患儿的功能。 改善监护者、兄弟姐妹、老师和小伙伴关系减少破坏行为提高学习成绩，特别是提高工作量、效率、完善程度和精准性提高自我护理或课外作业独立性提高自豪感提高生活安全性，如过街或骑自行车等。 治疗目标必须与患儿表现的主要症状和这些个症状所引起的特异性损害一致。 确定治疗目标的过程需要监护者、小盆友、医生，必要时其他知情人员也参加。 建议3 :临床医生应推荐适当的兴奋剂药物(证据等级：好)和/或行为治疗(证据等级：中)改善ADHD患儿的目标预后(推荐等级：强推荐)，对大多数儿童用兴奋剂治疗ADHD主要症状非常有效。 观察到许多病

11、例的兴奋剂能改善患儿遵守规律的能力，降低情绪反应过度，改善与小钟点工器官和监护者的关系。 对于多数ADHD并存共病的儿童，根据其具有的共存疾病、特定的目标预后和家庭环境等，可以采用行为治疗作为主要治疗或辅助治疗手段。 兴奋剂治疗是目前可以使用的兴奋剂(一线治疗用药)哌卡因(短效、中效、长寿命-专注)苯丙胺(短效、中效、长寿命)非兴奋剂抗抑郁药(抗ADHD二线药)超出本指南范畴的兴奋剂治疗，兴奋剂的接触剂量通常与体重不太相关临床医生应从低剂量开始使用，然后逐渐调整剂量。 兴奋剂的用量效应关系有明显的个体差异。 兴奋剂通常被认为是安全的，禁忌症极少。 副作用多在治疗早期出现，且轻微而短暂。 最常见

12、的副作用是食欲不振、胃痛/头疼、入睡延迟、神经过敏或社会退缩。 可以通过调整很多接触剂量和给药方案来改善。 兴奋剂治疗、兴奋剂治疗时约1530%的小盆友引起运动性吸引，多呈暂时性。 另外，Tourette综合征患儿的约一半有ADHD。 对吸药的效果不可预测。 用药治疗ADHD前或治疗中有吸引决不是使用兴奋剂的禁忌证。 根据临床医生手册和药物说明书，哌仑西平对癫痫儿童无效。 但是，哌仑西平的应用研究表明，如果合理使用抗痉挛药物，癫痫的发生频率和严重程度就不会增加。 行动治疗、行动治疗的目的：通过自然改变社会环境来改变行动。 行为治疗通常由受过训练的父母或老师通过改善行为的特殊技术来实施。 包括在

13、表现期待的行为时给予奖励(正确性强化等)，或者在没有实现目标时承担结果(惩罚等)。 反复实施报酬和惩罚可以逐渐形成行为。 行动治疗和心理干预不同。 对监护者进行行为治疗训练，实施课堂行为干预可以很好地改变ADHD患儿的行为。 许多研究证实行为治疗对儿童ADHD有效。 但是，事实证明行动治疗只在实施和维持期有效。 许多主题研究表明行为治疗和药物治疗联合有效。 行为治疗方法，广告老虎钳4 :如果为广告老虎钳ADHD患儿选择的治疗方案未达到治疗目标，临床医师应评价早期诊断是否正确，使用的治疗方法是否恰当，治疗方案的依从性是否正确，合并疾病是否有木有等(证据等级：差推荐水平：强推荐)许多学龄期ADHD

14、ADHD患儿常伴有其他疾病，尤其是对立/行为障碍、焦虑、抑郁和学习障碍，导致治疗复杂化。 以下情况可视为治疗失败，在无副作用的最大接触剂量下，仍对2种或3种兴奋剂缺乏的反应，或任何接触剂量都无法承受的副作用行为治疗或联合治疗合并无法控制患儿行为的疾病干扰。 在这种情况下，应该咨询精通儿童行为干预的心理卫生专门人才。 建议5 :临床医师应对ADHD患儿定期进行纠正性随访。 证据水平：不良推荐等级：大力推荐慢性病治疗依从性的研究，确定患者及其家属目标，强调共同制定针对这些个目标的治疗方案的重要性。 定期通过门诊、书面报告和电话获得目标行为、教育成果、药物不良反应相关信息监测的频率为功能故障程度，根据并发症和依从性患儿病情稳定后，每36个月进行一次诊察室面谈法评价学习和行为，若有随访评价目标结果降低，医生应首先坚持家庭治疗修订方案，确定未来的研究方向儿童靶向治疗及其效果专一性治疗(正确的兴奋剂和具体的行为治疗方式)医生的早期选择仍是未知领域的共存疾病，选择包括焦虑、抑郁、对立反抗性障碍、品行障碍和学习障碍扩张治疗在内的目前两种治疗方法(兴奋剂治疗和行为治疗)可减轻ADHD的症状和功能性结果，但其需要持续时间更长或疗效更高的治疗方法。 长期疗效对于这种慢性病，有效性和安全性的研究必须从现在的数周或数个月调整到三年五载。 对