机械通气的临床应用.ppt

1、机械通气的临床应用 重庆医科大学附属第一医院 徐 玲,适 应 症 常规正压通气的适应症 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 肺部疾病 围手术期,临 床 指 征 凡各种原因导致的严重呼吸衰竭， 经一般处理、给氧、药物治疗效果不 佳, 病情继续恶化者。 注意 神志、呼吸、吞咽反射： 如昏迷、呼吸不规则或暂停、 呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽 反射减弱或消失，随时有窒息可能者 立即插管+MV,因神经肌肉疾病而致呼吸肌无力或疲劳者 肺活量6.0Kpa(45mmHg) 立即插管+ MV 重症哮喘 PaCO26.0Kpa(45mmHg)，药物治疗无反应 紧急插管+MV PaCO2=5.3Kpa

2、(40mmHg) 转折点 可MV,因肺泡受损而导致的呼吸衰竭 ARDS、心源性肺水肿、大面积肺炎、弥 漫性肺泡出血综合征。 FiO20.5,30分钟后PaO29.3-10.7Kpa(70-80mmHg),PH7.2-7.25 MV+PEEP 突然发生呼吸浅慢、不规则或呼吸、心跳 停止 紧急指征,禁 忌 证 肺大泡和肺气囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动浸润性肺结核,机械通气参数的设置和调整 潮气量 成人一般515ml/kg 恰当的VT： VT在PV曲线的陡直段， 气道峰压3.92Kpa（40cmH2O）, 吸气平台压3.43Kpa（35cmH2O）,通气频率 控制通气：1220次/分

3、 急或慢性限制性肺部疾病2025次/分 IMV：开始宜VT不变，频率较原先略少， 以后渐减至完全自主呼吸 A-CMV：据通气需要,吸气流速： 辅助型通气模式：成人40100L/min， 平均60L/min 控制型通气模式：40L/min，便于建 立特殊的Ti 压力预设型通气：不能直接设吸气流速。 由预设 呼吸阻力及患者 间相互关系决定,吸气时间（I：E时比） 自主呼吸：Ti 0.81.2秒，I：E 1：2 1：1.5 肺内气体陷闭：I：E 1：2 控制型通气：延长Ti或增加I：E 时比以增加氧合,触发灵敏度 压力触发：-0.049 -0.196Kpa（-0.5 -2cmH2O） 加PEEP或气

4、道内存在PEEPi： PEEP（或PEEPi）1.5 cmH2O 流量触发：多用于婴幼儿，一般设于13L/min,吸氧浓度 初始高FiO2(可纯氧)，90% FiO2=0.5, SaO290%: 加PEEP,镇静剂或 肌松剂,PEEP 自低水平始(35 cmH2O),渐增加 COPD: 设75%85% PEEPi 急性左心衰:510 cmH2O 重症哮喘510 cmH2O,为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整 增加FiO2,达目标值后,再渐降FiO2 加PEEP,从35cmH2O始 延长Ti,增加I：E时比 增加VT 降低氧耗 增加氧输送量,维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整

5、 慢性呼吸性酸中毒：PH7.30，PaCO260mmHg。 调整通气。允许性高碳酸血症 (permissive hypercapnia,PHC) ARDS、危重型哮喘：控制性低通气，允许 PaCO2渐增加，10mmHg/hr 颅脑创伤、颅内压增高：过度通气，维持 PaCO2 2530mmHg,为加强病人通气机协调的通气机参数调整 触发灵敏度设置不当：增加触发敏感度或用 流量触发 吸气流量过高或过低： 增加设置的峰流速， 试用不同的吸气流量波形， 用压力控制或压力支持通气 潮气量过大或过小 通气频率过快或过慢 烦躁不安：适当水平镇静 I：E时比不当：调节Ti,常见报警原因及处理 压力报警 高压报

6、警 高吸气流速 通气机回路或气管导管内的高阻力 病人气道阻力的增高 肺泡过度扩张 高胸内压或跨胸压 报警限设置过低,低压报警 与病人脱接 回路漏气： 与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路 在连的计量吸入器或雾化器 邻近压力监护仪、流量监护仪回路 呼出器监护装置 在连的密闭吸引导管 温度监测器 呼气活瓣漏气 气道漏气 胸腔导管漏气,每分钟通气量报警 高限报警: 病人呼吸频率增快 呼气流量传感器进水或堵塞 吸气量设定过高或吸气次数设定过多 报警设置过低 低限报警： 漏气：呼出VT预设VT 气道压力高限报警连续多次引起 应用PSV、SIMV或SIMV+PSV模式通气时，病人呼吸 频率过慢，可以间断报

7、警 报警设置过高。,窒息报警： 病人无力触发 VT过低，呼吸频率过慢 呼吸管道及连接处脱开或漏气 病人无自主呼吸 时间报警 不适当的Ti 不适当的Te,有创通气面临的挑战 创伤性 感染（VAP、鼻窦炎、中耳炎） 并发症（肺容积损伤、肺气压伤、气管食 管瘘等） 呼吸机依赖 费用昂贵 医护人员工作量极大（机器调试、病人 的监护、血气分析操作等）,无 创 通 气 （Nonivasive ventilation,NIV） 是指不需要建立有创人工气道，而进行的辅 助机械通气。其方式可多种，如体外负压通气、 高频胸壁震荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩机械 通气等。,无创通气 有创通气,连接方法 死腔 密封性

8、同步触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静剂使用 舒适度和配合 病人接受 清除分泌物 睡后上气道阻塞,气管插管或气管切开 减小 好 较好 可较高 较高 可以 较差、要求低 较难 容易 无,鼻、鼻面罩或接口器 增大 较差 较差 需较低 较低 不能 较好、要求高 容易 困难 有,无创通气的优点及缺点,优 点 缺 点,避免有创通气的并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 避免或减少镇静剂的应用 减少VAP发生 痛苦小，易接受 保留正常的生理功能 （如语言交流、咳嗽、进食等）,不易密封，漏气 死腔增大 面部损伤 腹胀 不利于气道分泌物的外流 加温、加湿、FiO2调节不充分,适 应 症 任何轻中度呼吸衰竭而无

9、明确禁忌症者 COPD呼吸衰竭、哮喘急性发作、重症 肺炎、肺水肿 预防呼吸衰竭 外科术后支持、OSAS、肥胖低通气综合征 COPD缓解期的康复治疗，神经肌肉疾病等,GOLD提出了COPD急性加重时NIPPV的应用指征： 中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸 轻中度酸中毒（PH7.30-7.35）和高碳酸血症 （PaCO245-60mmHg） 呼吸频率25次/分,相对禁忌症 绝对禁忌症,气道分泌物多/ 排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症 严重酸中毒（PH7.20） 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道阻塞,心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高，需气道 保护通气 合并其他器官功能

10、衰竭 面部创伤/术后/畸形 （正压通气） 不合作,禁 忌 症,无创通气的实施标准 对无创通气治疗可能产生及时效果者 呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因 清醒和合作的病人（COPD及CO2麻醉例外） 血流动力学稳定 不要气管插管保护通气 无面部创伤 能够耐受鼻面罩通气,通气模式及参数调节,常用通气参数 常用值,VT 通气频率 吸气流量 Ti IPAP PEEP(EPAP),7-15ml/kg 16-30次/分 递减型，足够可变， 峰值40-60L/min 0.8-1.2秒 10-25cmH2O 3-5cmH2O(I型呼衰4-8 cmH2O),通气模式及参数调节 BiPAP(Bi-level po

11、sition areway pressure) 模式：S（PSV），S/T（PSVPEEP）、T（A/C或CMV） *压力常从低水平开始，通常IPAP从4-8cmH2O，EPAP从2-3cmH2O开始，每5-20分钟调高2cmH2O，并渐增至合适的治疗水平。注意EPAP（PEEP）每次调高后，IPAP（PSV）要相应调高同等值以保持支持压力水平。,常见问题及解决方法,选择合适的连接方法 正确操作次序和逐渐适应过程 人机的同步性 严密监护,适应症掌握不合适 通气模式和参数设定不合理 不耐受 罩和管道的重复呼吸 气道阻塞 漏气,不耐受 治疗失败,中断NIPPV的标准 因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩 气体交换无改善或呼吸困难加重 需要气管插管来处理分泌物或保护气道 血流动力学不稳定 ECG不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性 心律失常 因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的 病人，应用NIV30分钟后神志状态没有改善,MV的新进展：通气新策略,肺保护策略： 小VT（48ml/kg) 允许性高碳酸血症（PHC） 限制经肺压，推荐平台压35cmH2O 压力标限通气 （pressur targetecl ventilation） 加用适当的PEEP（812cmH2O） 延长吸气时间策略,MV的辅助方法：,辅助CO2排出 1、体外CO2去除 （ECCO2