第六章 皮肤性病的诊断

1、,作者：张锡宝,单位：广州医科大学皮肤病研究所,第六章,皮肤性病的诊断,皮肤性病相似形态的皮损可由不同病因引起，同样为水疱，既可以是严重的过敏反应，也可能是病毒感染。有些皮损可能是系统性疾病的局部表现，如皮肌炎的面部水肿性紫红色斑片，二期梅毒的虫蚀样脱发。因此对皮损特点进行认真考虑，结合患者的病史，全身检查结果及必要的实验室辅助检查，对皮肤性病的诊断和鉴别诊断至关重要。,皮肤性病的诊断,皮肤性病学第9版,第一节 皮肤性病的病史采集,第二节 皮肤性病的体格检查,第三节 皮肤性病的病案书写,第四节 皮肤性病的诊疗思维,重点难点,皮肤性病的病史采集、皮损视触诊方法和内容,皮肤性病病历书写的内容和格式

2、、疾病的诊断,皮肤性病的诊疗思维,皮肤性病的病史采集,第一节,一、一般情况,二、主诉,三、现病史,四、既往史,五、个人史,六、家族史,包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯及住址等。,一、一般情况,皮肤性病学第9版,患者就诊的原因，包括与皮肤科相关的主要症状、体征、皮损部位、分布特征，皮损性质、自觉症状及疾病的发生及进展的时间。,二、主诉,皮肤性病学第9版,1.可能的病因或诱因 如食物、药物、接触物、感染等。需仔细询问患者近期的居住环境、外出旅行、饮食习惯有无改变、常用物品、正在使用的药物品种及使用时间，全面详细的了解皮损发生与以上诸多因素的关系。,皮肤性病学第9版,三、现病史,以患者病情发生

3、、发展及演变的过程为线索作简要描述：,2.原发皮损的部位、发生时间，皮损类型（如斑疹、丘疹、结节、糜烂、溃疡等）、形态、大小、数目和分布状况发展及演变情况。有无自然改善和消退，以及消退后再发的间隔时间。 3.患者的主观症状 如疼痛、瘙痒、紧绷感、灼热感、异样感等。,皮肤性病学第9版,三、现病史,4.相关的全身症状 如发热、头晕、头痛，腹痛、肌肉关节痛，大小便有无异常等。5.其他 如皮损与季节、气候、特定食物、首饰化妆品，居住及工作环境、个人职业、嗜好有无相关。自然环境中某些因素，如日晒、寒冷干燥、挥发性化学物质，动植物分泌物，植物花粉、虫媒叮咬，金属等。6.诊治经过 在其他医疗机构对疾病作出的

4、诊断和治疗，包括药物种类、剂量、用法和时间，患者的疗效及不良反应等。,皮肤性病学第9版,三、现病史,四、既往史,患过何种皮肤病以及其发病的相关因素和治疗情况 有无系统性疾病，如高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、肿瘤、HIV感染等,皮肤性病学第9版,五、个人史,患者出生地与长期居住地，个人生活及饮食习惯，烟酒嗜好，职业，婚姻情况等 女性患者应详细询问月经情况，妊娠和生育史 性病患者应详细询问婚姻生活，性伴及婚外性生活史等,皮肤性病学第9版,六、家族史,家族中有无类似疾病及其他变态反应性疾病、性病、传染性疾病、遗传性疾病，应详尽了解家族及遗传因素与疾病的相关性。,皮肤性病学第9版,皮肤性病的体格检查,

5、第二节,一、全身检查,二、皮肤黏膜检查,一、全身检查,相当一部分皮肤病与机体的其他脏器系统有联系，可能是系统性疾病的皮肤表现，所以全身检查十分必要，检查的基本方法同诊断学。皮肤性病科的检查主要针对皮肤性病的特点，检查内容方面应有所侧重。,皮肤性病学第9版,二、皮肤黏膜检查,充足光线,温度适宜,充分全面,皮损特性,特殊检查,皮肤性病学第9版,（一）视诊,皮肤性病学第9版,（二）触诊,皮肤性病学第9版,原发性皮损,斑疹,斑块,皮肤性病学第9版,A丘疹 B风团,丘疹,风团,皮肤性病学第9版,原发性皮损,脓疱,水疱,皮肤性病学第9版,原发性皮损,结节,囊肿,皮肤性病学第9版,原发性皮损,浸渍,鳞屑,皮

6、肤性病学第9版,继发性皮损,溃疡,糜烂,皮肤性病学第9版,继发性皮损,瘢痕,裂隙,皮肤性病学第9版,继发性皮损,萎缩,痂,皮肤性病学第9版,继发性皮损,苔藓样变,抓痕,皮肤性病学第9版,继发性皮损,皮肤性病的病案书写,第三节,一、病历书写的重要性,皮肤性病学第9版,1.正确诊断疾病、决定治疗方案的重要依据。 2.医疗管理和医护工作质量的客观凭证。 3.临床科研、教学、预防保健的基本资料。 4.处理医疗纠纷、医疗事故，医疗鉴定的重要法律依据。,二、皮肤科病历特点,皮肤性病学第9版,内容：病历内容的描述体现皮肤性病科的特征。 结构：病历结构的要求同诊断学。,三、皮肤科病历,住院病历书写,门诊病历书

7、写,皮肤性病学第9版,内容及格式 1.一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、入院日期、记录日期等。 2.病史 入院记录内容及格式： 1）一般资料及主诉。 2）现病史。 3）既往史。 4）个人史、月经史、婚姻生育史。 5）家族史。 6）病史采集及记录。 7）体格检查：皮肤性病学专科检查的详细记录。 8）实验室及特殊检查结果。 9）鉴别诊断及诊断依据。 10）诊疗计划。 11）医师签名。,皮肤性病学第9版,住院病历书写,内容及格式 1.就诊科室及时间 2.主诉 患者就诊的主要原因（皮肤性病相关的症状、体征、部位、自觉症状）及病程，字数（包括标点）不超过21个字。 3.现病史

8、 4.既往史、个人史、家族史等 5.体格检查 主要记录与皮肤性病学相关的阳性症状、体征及有鉴别意义的阴性症状及体征。 6.实验室及特殊检查结果 7.诊断 门诊可提出初步诊断、诊断。 8.处理 门诊患者主要以主诊医师的处方体现。 9.医师签名,皮肤性病学第9版,门诊病历书写,皮肤性病的诊断思维,第四节,皮肤病的诊断与其他临床学科对疾病的诊断完全一样，需要根据系统的病史采集、全面系统的体格检查和必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合性分析，认真做出综合判断和必要的鉴别诊断。皮肤科的部分疾病，需要与其他系统性疾病进行鉴别排除，最终才能做出科学准确的临床诊断。,皮肤性病的诊疗思维,皮肤性病学第9版

9、,一、诊断要求,二、鉴别诊断,三、诊断程序,1.了解病史和识别皮损是皮肤性病准确诊断的基础。 2.根据皮损特征考虑皮肤性病类别，再具体到某一疾病。 3.部分皮肤性病有特殊的好发部位，如单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处；玫瑰糠疹好发于躯干沿肋骨方向呈与皮纹平行分布排列；接触性皮炎发生部位多与致敏物接触部位相符；带状疱疹皮损沿某一周围神经呈带状分布，多发生于身体一侧。这些特征对皮肤性病的诊断有重要指导作用。 4.确定诊断思路，依据皮损特征，结合实验室检测结果，综合判断后作出准确诊断。,一、诊断要求,皮肤性病学第9版,1.皮肤性病的种类繁多，表现复杂。有些皮肤性病具有相同或近似的症状，而有时同一种病可有

10、多个临床类型，所以鉴别诊断十分重要，如同样的鳞屑性斑疹，除考虑银屑病和副银屑病、玫瑰糠疹之外，还需要与很多疾病鉴别。,二、鉴别诊断,皮肤性病学第9版,2.有时仅依据皮损特征尚不能诊断，需结合必要的检查，如疑似结缔组织病需做自身抗体、心肌酶谱等检测，疑似梅毒疹还需做梅毒螺旋体及血清学检测，大疱性皮肤病除常规组织病理学检查外还需免疫病理检查以鉴别诊断。因此，皮肤性病诊断不仅依靠皮损特征，还需依据相关实验室检查，包括病原体显微镜检查/培养、组织病理、生化、免疫荧光检测等。,二、鉴别诊断,皮肤性病学第9版,皮肤损害特征与常见皮肤疾病疾病归类表,皮肤性病学第9版,1.确诊 依据明确，符合公认的诊断标准属

11、确诊。 2.初诊与待诊 现有诊断依据不足，虽然可以初步考虑为某一疾病，但不确诊者称之为初诊。若病情复杂或无特异性，尚需作进一步检查和观察者，属待诊。 3.治疗性诊断 有些病例虽然诊断尚未明确，但可参照初步检查结果和医师的临床经验，进行试验性对症治疗，然后根据治疗反应验证诊断的正确性。,三、诊断程序,皮肤性病学第9版,4.随访诊断 通过一段时间的随访，排除或肯定某种疾病的诊断。如最初仅有关节疼痛，伴头皮脂溢性皮炎，在今后随访过程躯干相继出现典型的银屑病损害，则可诊断当时的关节症状为关节病型银屑病。 5.回顾性诊断 有些病例虽然症状消失，但在医治当时并未明确诊断，其后经认真梳理患者临床表现，检查结果，经回顾分析，作出符合逻辑的诊断。,三、诊断程序,皮肤性病学第9版,详细全面的病史采集和记录是准确诊断和有效